• Démarche diagnostique

    Objectifs : évaluer l’extension du cancer + orienter la stratégie thérapeutique

     

    Circonstances de découverte d’un cancer :

    • Découverte fortuite
    • Découverte par un examen de dépistage
    • Manifestations cliniques évocatrices ou révélatrices d’un cancer

    Démarche diagnostique


    Diagnostic de certitude ou « positif » :

    • Anatomo-pathologique (histologique ou cytologique) à biopsie de tumeur ou exérèse chirurgicale
    • Se termine par le bilan d’extension qui va conditionner la stratégie thérapeutique déterminée au terme d’une RCP

     

    L’examen clinique :

    • Elément fondamental : systématique et rigoureux
    • Recherche des signes spécifiques et aspécifiques d’une pathologie tumorale maligne
    • Repose sur l’émergence de signes subjectifs et objectifs
    • Interrogatoire: nature, date d’apparition de signes fonctionnels, TTT mis en place et résultats

    + ATCD personnels (médicaux ou chirurgicaux), ATCD familiaux (facteurs héréditaires prédisposants de cancers)

    + Facteurs de risques à évaluer et à quantifier (Δ profession ancienne et actuelle)

    • Signes aspécifiques mais évocateurs : (ne suffisent pas à poser le diagnostic)

    Amaigrissement inexpliqué, ulcération ne cicatrisant pas, douleur rebelle à tous TTT, toux trainante inexpliquée, troubles du transit d’installation récente, troubles de la déglutition, céphalées accompagnées de vomissements, modification de l’aspect d’une verrue ou d’un nævus (grain de beauté)

    • Signes évocateurs : (orientent d’emblée les examens complémentaires)

    Hémoptysie, hémorragie digestive occulte ou patente (hématémèse, méléna, rectorragie), symptomatologie neurologique focalisée, hématurie

     

    Examen physique :

    • Inspection et appréciation de l’état général (index de Karnofsky, index OMS)
    • Poids actuel, poids habituel, taille
    • Recherche d’existence d’adénopathie, d’une organomégalie, d’une tuméfaction
    • Caractéristiques sémiologiques:
      • Consistance (dur, ferme, mou)
      • Caractère régulier ou irrégulier
      • Douloureux ou indolore
      • Adhérence au plan superficiel ou profond
      • Aspect des téguments en regard
      • Dimensions
    • Si tuméfaction suspecte à examen des ganglions de drainage (si accessibles à l’examen clinique)

    Examens complémentaires :

    Biologiques

    Imageries

    Endoscopiques

    Anatomopathologiques

    Hémogramme

    Fonct° rénale & hépatique

    Calcémie

    Bilan de l’inflammation

    Bilan martial

    +/- Marqueurs tumoraux

    RP : métastases pulmonaires, lésions pariétales etc.

    Rx osseuses : métastases osseuses, tumeurs primitives

    Echographie : cancer de la thyroïde, tumeurs pelviennes, métastases hépatiques ou pancréatiques

    Mammographie

    Scanner

    Fibroscopie bronchique

    Fibroscopie œsogastrique

    Colonoscopie

    Cystoscopie

    Biopsies

    Les marqueurs tumoraux ne permettent pas le diagnostic mais peuvent participer au faisceau d’arguments

    ·         Objectivation des lésions soupçonnées

    ·         Mise en évidence de nouvelles lésions

    ·         Orientation des thérapeutiques

    Si :

    ·         Hématurie sans pathologie rénale

    ·         Hémorragie digestive

    ·         Hémoptysie

    Si anomalies observées à l’imagerie

    Indispensables au diagnostic

     

    Peuvent être guidées par les données de l’examen clinique et de l’imagerie ou faites lors des endoscopies

     

    Bilan d’extension :

    • Orientation de la stratégie thérapeutiques, de préciser l’extension du cancer et d’apprécier l’opérabilité
    • Mise en évidence de la possible extension du cancer diagnostiqué
    • Repose sur :
      • Le scanner (dans la plupart des cas)
      • L’IRM pour l’extension de toutes les localisations
      • La scintigraphie osseuse
      • Le PET-Scan : scintigraphie après l’injection IV de fluor 18 (18-FDG) radioactif permettant de localiser les zones de fixation du glucose et donc les cellules tumorales (très consommatrices de glucose)
        • Programmation de l’examen préalable (// chirurgie, chimiothérapie)
        • Patient à jeun 6 h avant l’examen (possibilité de boire)
        • Glycémie systématique (surtout si patient diabétique)
        • Perfusion : NaCl 0,9% (surtout pas de G5%) + Spasfon® (sur PM) pour ↘ péristaltisme
        • Après injection du FDG : repos complet pendant 1h (pour éviter l’hyperfixation musculaire)
        • CI: grossesse

     

    Classification du cancer en stade d’extension :

    • Critères internationaux
    • Objectifs: formuler un pronostic, orienter les traitements, comparer les résultats, constituer des groupes homogènes de patients 
    • Classification « TNM » : cancers du sein, de la prostate, cancers ORL

    T

    N

    M

    Tumeur primitive

    Présence d’adénomégalies détectable par des examens cliniques ou radiologiques

    Stade métastatique

    T0 : tumeur non perceptible mais révélée par un ganglion ou une métastase

    N0 : absence d’adénomégalie détectable

    M0 : absence de métastases

    T1 : petite tumeur confinée à l’organe

    N1 : ganglion situé juste à côté de l’organe atteint (homolatéral mobile)

    T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage

    N2 : adénopathie controlatérale ou bilatérale mobile

    M1 : présence de métastases viscérales ou osseuses à distance

    N4 : adénopathie fixée

     

    • Classification par stades : cancers gynécologiques, côlon, poumon

    I

    II

    III

    IV

    Tumeur limitée à l’organe atteint

    Petit volume

    Accessible à un traitement local curatif

    Tumeur localement étendue

    Traitement locorégional possible

    Risque d’extension métastatique

    Tumeur locorégionale avancée

    Etendue aux organes de voisinage

    Risque métastatique important dont l’exérèse complète est incertaine

    Tumeur métastatique ou très étendue

    Faible chance de guérison

     

    Les 4 temps du dispositif d’annonce en cancérologie (mesure 40 du plan cancer)

    • Temps médical : annonce par le médecin
    • Temps d’accompagnement soignant
    • Accès à une équipe impliquée dans les soins de support
    • Temps d’articulation avec la médecine de ville

     

    La consultation d’annonce :

    • La PEC par une IDE doit être possible après la première consultation médicale, quand le patient se retrouve seul face à l’annonce. Ce temps d’accompagnement a pour objectifs :
      • D’écouter le malade
      • De reformuler ce qui a été dit pendant la consultation médicale
      • De compléter les informations reçues
      • De préciser le déroulement des soins et l’organisation des services.