• L'alcoolo-dépendance

    Généralités :

    • L’alcool est responsable d’environ 49 000 décès par an soit 5 à 10 % de la mortalité
    • 3ème cause de mortalité en France
    • Mortalité précoce : risque de décès si < 40 ans et consommation d’alcool
      • Risque relatif x 6 pour un homme
      • Risque relatif x 10 pour une femme = plus de risque de développer des maladies liées à l’alcool
    • L’alcool multiplie par 10 le risque de cancer (pharynx, larynx, bouche, œsophage, foie, sein, côlon)
    • Alcool + tabac multiplient par 40 le risque de cancer
    • Alcoolo-dépendance estimée à 8 % de la population
    • Recommandations de l’OMS :
      • Homme : < 21 verres (210 grammes) par semaine, 3 verres par jour
      • Femme : < 14 verres (150 grammes) par semaine, 2 verres par jour

     

    Facteurs de risques :

    L'alcoolo-dépendance

    Les 3 caractéristiques de la substance psychoactive :

    • Effet psychoactif: modification de l’état de conscience par libération de dopamine (DA) dans le SNC au niveau du système dopaminergique de récompense
      • Liés au produit
        • Voie d’absorption (IV, nasale, pulmonaire, digestive)
        • La dose absorbée faible ou forte selon quantité et la concentration déterminent la vitesse et la force de l’action sur les récepteurs
        • La fréquence de consommation
      • Liés à la pratique de consommation
        • Anticipation de la réception et de l’effet du produit
        • Fréquence de la consommation
        • Environnement
      • Liés aux antécédents et déterminants individuels
    • Effet addictogène: induction d’une dépendance psychique et physique  = capacité d’induire une pharmacodépendance
      • Dépend du profil chimique et de l’impact cellulaire de la substance psychoactive
      • 3 catégories de produits : (PA : pouvoir addictogène)
        • Très addictifs (PA de 90 %) : héroïne, cocaïne et nicotine (ordre décroissant)
        • Moyennement addictifs (PA de 40 %) : benzodiazépines
        • Moins addictifs (PA de 10 %): alcool, MNBA (ecstasy et amphétamines), amphétamines, cannabis

    Dépendance psychique

    Dépendance physique

    Etat de l’adaptation organique sur le long terme

    Liée à la quantité consommée

     

    Traduit :

    • Un désir irrépressible de boire de l’alcool (craving)
    • Un besoin irrépressible de consommer (compulsion) et de répéter cette conduite

     

    S’appuie sur 2 mécanismes :

    • Renforcement
      • Le stimulus ↗ la probabilité pour que l’individu tente de la reproduire
      • Positif : le stimulus induit un effet agréable (positif) à induit sa répétition
        • Action au niveau du système de récompense (neurones dopaminergiques du système méso-limbo-cortical)
        • La sécrétion de dopamine donne une sensation de plaisir
        • Le stress ou les rencontres répétées avec l’alcool sensibilisent le système de récompense
        • La drogue stimule le circuit dopaminergique
      • Négatif : le stimulus soulage une sensation désagréable (négative) à induit sa répétition
    • Conditionnement
      • = processus associatif
      • Conditionnement pavlovien : un stimulus déclenche l’envie
      • Mémoire des expériences passées : comportement dicté par le souvenir
      • Automatisation du comportement

    Etat de l’adaptation organique

    Rechute : reprise d’une consommation identique à celle que la personne avait avant d’arrêter

     

    →D’où l’intérêt de :

    • L’analyse des avantages et des inconvénients à court et long terme
    • L’acceptation de la force du besoin, au-delà de la volonté
    • L’essai de revalorisation des autres motivations
    • L’apprentissage d’une meilleure gestion du stress et des émotions négatives
    • La compréhension de l’embrasement du besoin

     

    Lorsque l’alcoolémie se négative le matin :

    • Tremblements, incoordination motrice
    • Nervosité, agitation
    • Sueurs

     

    Risque de :

    • Crise d’épilepsie
    • Délirium tremens (délire confuso-onirique)

     

    →Pour un consommateur chronique, il ne faut pas arrêter la consommation brutalement

     

    Sevrage physique de l’alcool : 10 jours

    Sevrage physique du tabac : 1 mois

     

    • Nocivité d’ordre médico-psycho-social :
      • Immédiate et/ou cumulative et différée
      • Biomédicale: neurotoxicitée et toxicité générale
      • Psycho-comportementale : relation à soi-même, aux autres et à l’environnement socio-professionnel

     

    Effets et nocivités de l’alcool :

    • Les risques ↗ avec: les quantité, la fréquence, l’association tabac et cannabis
    • Les risques immédiats: l’ivresse et le coma
      • ↘ de la vigilance et des réflexes / fatigue / ivresse
      • Perte de la maitrise de soi à accidents (AVP/W), violence/vulnérabilité, risque sexuel (protection)
      • Troubles digestifs, nausées, vomissements, diarrhées
      • Coma et décès
    • Nocivité cumulative différée :
      • Troubles psychologiques
      • Retentissements sociaux, judiciaires, familiaux, professionnels
      • Troubles somatiques (acidocétose, Korsakoff, cirrhose, polynévrite, perte de mémoire, AVC, IC etc.)
        • Atteintes hépatiques:
          • Asymptomatique et non douloureux le + souvent – asthénie, manque d’appétit, amaigrissement
          • Secondairement : ictère, hémorragies digestives, RVO, décompensation oedémato-ascitique, pancréatites, œsophagite, gastrite, diarrhée, reflux d’acidité
          • 3 stades dans l’atteinte du foie :
            • Stéatose: présence de graisse dans le foie
            • Hépatite: début de nécrose des hépatocytes sous l’effet des cellules immunitaires
            • Cirrhose: foie cicatriciel (non cancéreux mais risque de développer un cancer élevé)
          • Origines cirrhose : OH (80 %), virale (hépatite), médicamenteuse (toxicité), hémochromatose
        • Atteintes cérébrales:
          • Toxicité de l’alcool : toxicité directe de l’alcool ou atteinte carentielle
            • Lésions du cerveau et des nerfs = maladies liées à l’alcool les + fréquentes
            • Polynévrites liées à l’acool = paralysies des jambes
            • L’alcool est une cause « d’attaque cérébrale » - AVC
            • Atrophie cérébrale : ↘ de la taille du cerveau
            • Atteinte cérébelleuse (troubles de l’équilibre)
            • ↘ des facultés intellectuelles (mémoire (ivresse aigüe/korsakoff), attention, raisonnement, démence)
            • Neuropathie = atrophie des nerfs (jambes surtout) à types de crampes, perte de force et de muscles, paralysie
        • Atteintes en fonction de la localisation :

    Atteintes morphologiques et fonctionnelles

    Troubles neuropsychologiques

    Frontale

    Mémoire de travail

    Limbique

    Mémoire épisodique

    Diencéphale

    Fonctions exécutives

    • Atteinte des boucles fronto-cérébelleuses et déficits exécutifs
      • Planification : difficulté à élaborer des comportements finalisés
      • Inhibition : difficultés à réfréner les automatismes
      • Prise de décision : difficulté à privilégier les actions favorables pour le futur mais contraignantes dans le présent
      • Flexibilité: difficultés à concevoir de nouvelles habitudes comportementales
    • Alcool:
      • Anxiolytique transitoirement, mais anxiogène en continu (chez 98 % des personnes)
      • Antidépresseur transitoirement mais dépressiogène en continu (40 % pop. Générale dont 32,5 % OH)) 80 % des dépressions associées à l’alcool ne nécessitent pas de TTT antidépresseur
      • Facteur de risque de suicide
      • Les crises d’épilepsies ne surviennent pas chez les personnes ivres mais lors du sevrage
    • Atteinte cardiaques:
      • L’alcool est la première cause d’hypertension artérielle à mise en place de TTT anti-HTA
      • L’alcool ↗ le risque de rupture de vaisseaux du cerveau
      • L’alcool ↗ le risque d’insuffisance cardiaque
      • L’alcool ↗ le risque de mort subite
    • Risque fœtal chez la femme enceinte (2 verres par jour suffisent à occasionner un SAF)
    • Le syndrome d’alcoolisme fœtal : 1ère cause exogène de retard mental
      • RCIU - Risque de malformations 2 fois plus élevé - Dysmorphie cranio-facial - Anomalies du SN

     

    Signes cliniques de l’alcoolo-dépendance : 2 aspects souvent retrouvés

    • Le déni : Le patient minimise l’évidence
      • Moyen de lutte contre une réalité insupportable
      • Conséquence sur l’image sociale, personnelle et familiale
      • La peur du manque en cas de renoncement
    • La culpabilité (Rarement absente)

     

    Intoxication alcoolique aigüe

    Intoxication alcoolique chronique

    • Ivresse simple
      • Alcoolémie < 2 g/L
      • Désinhibition, excitation psychomotrice, euphorie, labilité de l’humeur avec des moments de tristesse voire d’agressivité
      • Altération de la vigilance, de la concentration, de la mémoire
    • Incoordination
      • Alcoolémie entre 2 et 3 g/L
      • Troubles profonds de la vigilance, manque de coordination motrice (titubation), troubles de la vision (floue, double)
      • Tachycardie, tachypnée
    • Ivresses compliquées
      • Etat d’ivresse prolongée
      • Dimension agressive majeure
      • Patient incontrôlable, violent, agité
    • Coma-alcoolique
      • Alcoolémie > 3g/L
      • Bradycardie, hypotension artérielle profonde, détresse respiratoire, pas de signe de localisation neurologique
      • Urgence médicale (réanimation)
      • Risque de décès si > 5 g/L
    • Haleine œnolique
    • Mauvais état bucco-dentaire
    • Faciès rouge et bouffis
    • Conjonctives injectées
    • Tremblements fins des extrémités
    • Sueurs diffuses
    • Anorexie
    • Altération de l’état général
    • Douleurs musculaires, crampes
    • Nausées, vomissements
    • Troubles psychiques : anxiété, labilité de l’humeur, insomnie
    • Signes biologiques : augmentation des gamma-GT, augmentation du VGM, insuffisance hépatocellulaire en cas d’atteinte hépatique

     

    Prise en soins lors d’une hospitalisation en service d’addictologie :

    • Lors de l’entrée :
      • Accueil du patient
      • Bagages déposés à la bagagerie (prévention du risque de présence de bouteille dans les bagages)
      • Entretien IDE en fonction de l’état clinique du patient
        • Temps personnalisé avec le patient et l’infirmier (famille non présente)
        • Motif d’entrée verbalisé par le patient
        • Evocation de l’histoire de vie
        • Habitudes de consommation (fréquence, quantité, effets recherchés)
          • Questionnaire d’état en 4 questions
          • Questionnaire AUDIT
        • Consentement à faire signer
        • Règlement intérieur et personne de confiance à faire signer
        • Accompagnement vers le médecin généraliste
        • Si alcoolémie importante : mise en chambre de surveillance
    • Déroulé du séjour :
      • Bilan sanguin systématique le lendemain de l’admission et un ECG
      • 1ère semaine : importance du sevrage
        • Surtout dans les 48-72 premières heures
        • Surveillance de Cushman : permet de détecter tous les symptômes du sevrage
          • Surveillance des symptômes du DT (sueurs, tremblements, agitation, troubles sensoriels)
          • Recontrôle ensuite plusieurs heures après en fonction du score

    En phase de sevrage il ne faut pas perfuser du G5% mais plutôt du NaCl 0,9%

    → Risque d’encéphalite aigüe

    →Si prescription de G5 % à y ajouter avec de la vitamine B12

     

    • Surveillance hydratation (réhydratation de 3L par jour – orale dans un premier temps – perfusion sinon)
    • Protocole Valium + vitamines B1-B6
    • Généralement permissions non autorisées la première semaine d’hospitalisation
    • Séjour
      • IDE référent qui suit le patient
      • Consultations avec psychiatre
      • Balance motivationnelle (pour les addictions)
      • Gestion de la situation sociale avec l’assistante sociale
      • Gestion des inscriptions aux activités
    • Autorisation de sortie – permissions (sur avis du médecin)
    • Weekend thérapeutique
      • Permet d’anticiper la sortie définitive
      • Confrontation à la vie réelle
    • Ethylotest proposé au cours de l’hospitalisation (fait partie du soin)
      • Si négatif : dédramatisation, valorisation, envies ? tentations ? pourquoi ?
      • Si positif : pas de jugement, pourquoi ? quelle difficulté ? sortie réévaluée par le psychiatre

    →En fonction du taux : chambre normale / chambre de surveillance

    →Inventaire en chambre aléatoire et inopiné (2 soignants + présence du patient)

    →Mise à l’abri des autres patients

    • Sortie :
      • Possibilité de participer à des groupes de paroles (sur autorisation du médecin)
      • Selon l’envie du patient : suivi postcure, CSAPA, centre de jour

     

    Alcoolisme chronique et thérapeutiques médicamenteuses :

    • Exemples de traitements :
      • AOTAL ® / REVIA ®
        • Maintien de l’abstinence, diminution de l’effet de manque (diminue l’appétence)
        • AOTAL ®: cure de 1 an, ne nécessite pas d’être arrêté en cas de rechute
        • REVIA ® : cure de 3 mois, nécessite d’être arrêté en cas de rechute
        • Pas ou peu d’effets secondaires
      • ESPERAL ®
        • Maintien de l’abstinence (Appelé « le gendarme »), diminue l’appétence
        • Effet antabuse lorsqu’il est pris avec de l’alcool : à partir du moment où le patient reboit il y a des signes cliniques se produisant 10 minutes après la prise d’alcool et pouvant durer ½ heure à plusieurs heures: congestion du visage, érythème facial, nausées et vomissements en jet, sensation de malaise, tachycardie, hypotension (tableau clinique complet)
        • Des réactions avec l’alcool peuvent survenir jusqu’à 2 semaines après l’arrêt du disulfirame
        • CI : prise concomitante avec l’alcool et les médicaments contenant de l’alcool
      • BACLOFENE ®
        • Produit luttant contre les effets spastiques retrouvés dans certaines scléroses en plaques à la base
        • A également un effet sur les personnes alcoolo-dépendantes
        • Très controversé actuellement (pas d’explication du lien entre le Baclofène® et la pathologie alcoolique)