• Le circuit des cytotoxiques

    Principaux risques présentés par les cytotoxiques :

    • Effet carcinogène
    • Effet génotoxique (altération du matériel génétique des cellules)
    • Effets sur la reproduction

     

    2 formes d’intoxications :

    • Intoxications aigües (manipulation des produits, contamination aigüe)
    • Intoxications systémiques (risque de cancer secondaire)

     

    Aspects réglementaires associés :

    • Circulaire DPHM/DH n°678 du 03/03/87 relative à la manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier
      • Préparation dans un local spécifique offrant toutes les garanties de sécurité
      • Précautions pour la préparation et l’administration (matériel, habillement)
      • Elimination des déchets (circuit spécifique)
      • Procédures écrites
    • Circulaire DGS/OB n°381 du 2/03/90 relative à la formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses
      • Guide de formation (IDE libérales) :
        • Actualisation des connaissances en soins infirmiers dans le domaine de la cancérologie
        • Exécution des protocoles thérapeutiques
        • Surveillance des patients
      • Circulaire DGS/DH n°98-213 du 24/03/98 précisant les principes d’organisation des soins en cancérologie recommande la centralisation des préparations pour les centres référents:
        • «Une pharmacie assurant la fourniture et la préparation centralisée des médicaments anticancéreux»
      • Décret n°2001-97 du 1/02/01 établit les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail
        • Examen préalable par la médecine du travail
        • Fiche d’aptitude (absence d’affections hématologiques et de pathologies cutanées chroniques)
      • Circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie
        • Référentiels et thésaurus de protocoles validés
        • Préparation dans une unité sous responsabilité pharmaceutique
        • Harmoniser les pratiques et Favoriser le partage d’expérience
        • Organisation de la ville-hôpital : réseau de cancérologie ayant un rôle de coordination des acteurs
        • Communiquer les données médicales du patient
      • Décret n°2005-1023 du 24 août 2005 relatif au Contrat de Bon Usage des médicaments et des produits et des prestations
        • L’informatisation du circuit du médicament
        • Prescription et dispensation nominative
        • La traçabilité de la prescription à l’administration pour les médicaments
        • Le développement d’un système d’assurance qualité
        • La centralisation de la préparation et de la reconstitution des anticancéreux sous la responsabilité d’un pharmacien

     

    • Circulaire DHOS n°2006-58 du 13/02/06 relative à l’élimination des déchets générés par les traitements anti cancéreux
    • L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)
      • Bonnes pratiques de préparations hospitalières en 2007
      • Prévention des injections accidentelles de vinca-alcaloïdes en 2007

    →Diluer les vinca-alcaloïdes dans une poche de 50 ou 100ml et les administrer en perfusion intraveineuse rapide (5 à 10 minutes)

    • Le Groupe d’Etude et de Recherche sur la Protection Atmosphérique Contrôlée (GERPAC) associé à Europharmat
      • Recommandations en matière de sécurité de manipulation des cytotoxiques.
      • « Lors du branchement de la ligne d’administration parentérale au patient, le personnel infirmier ne doit pas être exposé au médicament à risque toxique»
      • « La procédure de rinçage de la ligne d’administration parentérale doit permettre de garantir l’administration de l’intégralité de la dose de principe actif préparée et d’éviter le contact entre le personnel infirmier et le médicament à risque toxique lors de la déconnexion »
    • Institut National de Recherche et de sécurité Nov 2012
      • Recommandations sur la manipulation des médicaments cytotoxiques
      • Mesures de prévention collectives et individuelles pour les soignants
      • Femmes enceintes et allaitantes ne doivent pas être affectées à l’administration et à l'élimination des produits cytotoxiques

     

    Surveillance médicale :

    • Examen médical d’aptitude à la médecine du travail
    • Examens périodiques et bilans paramédicaux
    • Formation / information du personnel
    • Pas d’affectation ni de maintien des femmes enceintes ou allaitantes à la préparation, administration et élimination

     

    Contraintes liées à la manipulation des cytotoxiques :

    • Conséquences des produits cytotoxiques :
      • Substances cytotoxiques qui agissent altérant le fonctionnement de la cellule cancéreuse
        • Interférence avec la synthèse protéique (ADN, ARN)
        • Blocage de la division cellulaire
        • Induction de la mort cellulaire
      • Efficacité anti-tumorale
        • Problèmes de sélectivité
        • Problèmes de cytotoxicité
      • Elimination : selon la voie on les retrouve dans :
        • Urine
        • Selles
        • Salive et/ou sueur des patients traités
        • Vomissures si patients traités par voie orale
      • Toxicité :
      • Effets locaux cutanéomuqueux
      • Effets sensibilisants et généraux
      • Effets mutagènes, cytogénotoxiques, sur la reproduction
      • Bio-contamination :
      • Dépend des conditions d’administrations
      • Voie injectable, stérilité de la préparation etc.

     

    • Différents modes de contamination :

     

    Contact direct

    Contact indirect

    Cutané :

    • Causes : Bris flacon, éclaboussure, manipulation excréta
    • Contact direct avec les contaminants
    • Dépôt de particules par aérosolisation
    • Contact de la peau avec une surface contaminée

    Injection : Piqure ou coupure entrainant une contamination

    Oculaire : aérosols, projection

    Respiratoire :

    • Causes : inhalation aérosols (bris de flacon)
    • Par aérosolisation (surpression du flacon)
    • Molécules volatiles à T° ambiante (5-FU, Cisplatine)

    Digestif :

    • Cause : ingestion
    • Transfert des contaminants présents sur les mains vers la bouche

     

    • Précautions :
    • Pour les patients recevant la chimiothérapie
    • Pour les personnes impliquées dans la prise en charge du patient :
      • Infirmière : manipulation, administration, excréta
      • AS : excrétas, changement de literie

     


    Sécurisation du circuit des chimiothérapies anticancéreuses :

    Le circuit des cytotoxiques

    • Prescription :
      • Médecins habilités
      • Participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires
      • Analyse et validation pharmaceutique de la prescription
      • Condition du « OK chimio »
    • Validation pharmaceutique :
      • Vérification de la concordance entre le protocole prescrit et le protocole décidé en RCP
    • Reconstitution :
      • Présentation de la préparation sécurisée
      • Etiquetages et emballages adaptés
        • Fiche de préparation avec tous les éléments contenus dans la poche
        • Nom et prénom de la personne qui a préparé la poche
        • Etiquetage nominatif = identito-vigilance
      • Pose du système d’administration purgé
      • Produit « propre »
      • Manipuler les poches avec des gants en nitrile
    • Unité de reconstitution centralisée :
      • Système d’assurance qualité
      • Formation du personnel (pharmacien, interne, préparateur en pharmacie hospitalière, agent)
      • Participation à la COMEDIMS (anticancéreux, solutés et dispositifs médicaux)
      • Objectifs de la centralisation :
        • Protection :
          • Du manipulateur (personnel):
            • Préparation en enceintes ventilées (hotte à flux laminaire vertical ou isolateur)
            • Equipement de protection individuelle dédié et validé
            • Formation aux gestes de préparation
          • Du produit : travail en zone à atmosphère contrôlée
          • De l’environnement :
            • Environnement contrôlé NF S 90-351
              • Zones à environnement contrôlé dans les établissements de santé
              • Bonnes pratiques de préparation (ANSM)
              • Surveillance et contrôle continu
            • Filtration de l’air avant rejet dans l’atmosphère
            • Gestion des déchets
          • Assurance qualité :
            • Validation pharmaceutique de toutes les prescriptions
            • Procédures de travail
            • Traçabilité
            • Evaluations des pratiques
            • Actions correctives
          • Centralisation de l’information : Sur les produits, la prescription, la préparation
          • Intérêt économique
    • Dispensation au service clinique :
      • Acheminement :
        • Transport sécurisé
        • Boite de transport rigide scellé
        • Respect de la chaîne du froid
        • Respect de l’intégrité des préparations
        • Traçabilité du transport
      • Réception des produits par l’IDE :
        • Mettre des gants en nitrile avant l’ouverture
        • Vérification visuelle de l’intégrité de l’emballage
        • Vérification de l’adéquation des produits reçus à la prescription médicale : double vérification obligatoire par 2 IDE
    • La double vérification :
      • Identité du patient (nom, prénom, date de naissance)
      • Nom du produit en DCI (attention aux génériques)
      • Dose à administrer (tolérance de 10 % d’écart entre la PM et le produit)
      • Voie d’administration (IV, IM, SC, IT)
      • Date du jour d’administration correspondant au Jx du protocole de chimio
      • Date et heure de péremption (faire attention de nombreux produits périment vite)
      • Modalité de conservation du produit avant administration (au frigo, à température ambiante)
      • Modalité de conservation lors administration produit (à l’abri de la lumière, pas en contact avec pvc…)
    • Traçabilité de la réception
    • Stockage des préparations dans un lieu dédié : bac pour T° ambiante, frigo exclusivement réservé au chimio
    • Administration :
      • Au pied du patient obligatoirement et ce à chaque produit
        • Vérification de l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance) en concordance avec la PM et poche de chimio préparé par l’URC
        • Vérifier la concordance entre produit et prescription médicale : voie d’administration, durée, dosage, péremption
        • Equipement de protection individuelle
    • Vérification :
      • De l’abord veineux :
        • La VVP doit être passée hors des zones d’articulation (risque d’extravasation), pansement occlusif et non douloureuse
        • Le pansement de la CIP ou du KTC doit être occlusif
      • Du retour veineux :
        • Pas de retour = pas d’administration
      • Pose du produit, calcul du débit en fonction de la durée prescrite
      • Entre chaque changement de poche de chimio (si plusieurs produits) ou avant retrait, rinçage d’environ 50 cc avec soluté isotonique de la perfusion
      • Retrait de la poche de cytotoxiques (de nouveau avec EPI)
    • Traçabilité : enregistrement du soin dans le dossier du patient :
      • Soit informatique
      • Soit papier :
        • Sur le diagramme de soins (coller l’étiquette de la chimio avec la date et l’heure, la voie d’abord, retour veineux)
        • Sur le protocole de chimio nominatif du patient (coller 2ème étiquette du produit, date et heure d’administration, signature du soignant ayant procédé au soin)
    • Elimination des déchets :
      • Placer les poches vides dans le sachet d’arrivée, fermeture du sachet et élimination filière spécifique
      • Tout matériel utilisé lors de l’administration de substances cytotoxiques est à jeter dans le conteneur spécifique filière cytotoxique
      • Les injectables préparés et les emballages entamés ou échus sont éliminés dans le conteneur spécifique filière cytotoxiques

    Les bonnes pratiques de manipulation :

    • L’équipement de protection individuelle lors de l’administration :
      • Surblouse manches longues hydrophobe (poignets resserrés)
      • Gants à usage unique nitrile
      • Masque de protection FFP2
      • Lunettes de protection
    • Comment éviter le contact au moment de l’administration ?
      • Administration injectable :
        • Utiliser des compresses stériles lors des divers branchements pour éviter toute fuite de produit
      • Administration per os :
        • Pas de manipulation à mains nues, pour les soignants: gants nitrile
        • Les produits sont remis au malade pour le domicile dans leurs emballages de protection
        • Dire au patient de se laver les mains lors des manipulations des per os
        • Se rincer la bouche après ingestion du médicament
        • Ne pas fractionner, ne pas écraser, ne pas ouvrir les gélules
    • Mesures de protection de l’environnement :
      • Que faire du matériel à usage unique ayant servi à l’administration?
        • Collecter le matériel contondant dans des collecteurs rigides
        • Envelopper le reste du matériel dans le champ de soin
        • Placer l’ensemble dans un fût étanche et rigide destiné à cet effet (DASRI)
      • Que faire des flacons et des poches contenant encore du médicament?
        • Les collecter dans ces mêmes fûts
      • Comment sont détruits ces conteneurs?
        • Incinération (1200°C)
    • Recommandations concernant la réception, le rangement et la distribution des cytotoxiques :
      • Réception : Utiliser des gants à usage unique en nitrile
      • Rangement : Endroit dédié spécifiquement + Consignes de sécurité en cas de bris de flacons

     

    Conduite à tenir en cas d’incident :

    • Contamination de l’environnement par bris de flacon, rupture de proche, écrasement de comprimés ou de gélules : kit de décontamination
      • Kit à placer :
        • Dans chaque poste de soin
        • Chez le prestataire qui effectue le transport
        • Chez le patient si administration à domicile

     

    • Contenu du kit de décontamination :

    ·         Mode d’emploi

    ·         Panneau de signalisation

    ·         Sur blouse hydrophobe

    ·         Masque FFP 3

    ·         Gants nitrile (2 tailles) 

    ·         Gants de Ménage

    ·         Lunettes

    ·         Cagoule

    ·         Sur chausses en plastique

    ·         Sachets de poudre gélifiante

    ·         Essuies mains

    ·         Pansements américains

    ·         Raclette

    ·         Pelle

    ·         Détergent alcalin

    ·         Pinces

    ·         Sacs jaunes de traitement de DASRI

    ·         Boite jaune de traitement de DASRI

     

     

    • Conduite à tenir en cas de bris de flacon contenant un agent cytotoxique
      • Alerter le personnel (information orale et panneaux)
      • Isoler et limiter l’accès de la zone contaminée.
      • Sortir le kit de décontamination.
      • Revêtir dans l’ordre masque FFP3, cagoule, lunettes de protection, casaque, une paire de gants nitrile puis une paire de gants de ménage.

    Forme liquide

    Forme solide

    Répandre la poudre gélifiante sur la zone contaminée

    Placer des pansements américains

    Placer des essuies mains sur la zone contaminée et les humidifier avec de l’eau

    • Ramasser avec la pelle et la raclette.
    • La zone contaminée doit être nettoyée avec une solution détergente alcaline, rincer abondamment puis sécher.
    • NE PAS UTILISER D’EAU DE JAVEL
    • Rassembler tous les déchets dans un fut jaune rigide et le fermer immédiatement pour destruction.
    • Actions en fonction des différentes projections :
      • Projection du les gants ou les vêtements :
        • Changer immédiatement de tenue
      • Projection cutanée, piqûre ou coupure ou contact accidentel avec excréta et vomissures :
        • Si possible, faire saigner légèrement la plaie
        • Laver la peau à l’eau et au savon
        • Rincer abondamment
        • Surveiller l’évolution
        • Déclaration d’accident de travail
      • Projection oculaire :
        • Rincer sous courant d’eau continu pendant 15 minutes
        • Consultation ophtalmo
        • Déclaration d’accident de travail

     

    →Ce type d’incident peut être évité par le port d’équipements adaptés et le respect des précautions standard

     

    Problèmes posés par l’élimination des excréta et vomissures des malades recevant des anticancéreux :

    • Recommandations :
      • Ce sont des précautions simples de manipulation
      • Il n’y a pas de toxicité autre que locale
      • Précautions lors de la manipulation des selles et des urines : tout au long de a cure et 1 à 7 jours après des mesures de protection maximales les 48 premières heures
      • Ces mesures concernent le personnel et la famille des patients
      • Les excréta sont éliminés par les canalisations des sanitaires des patients ou celles des laves-bassins

    Pour les patients

    Pour les soignants

    • Quand risque de contact avec la literie et les vêtements des patients souillées (selles, vomissures et lors du changement des protections d’incontinence)
    • Porter un EPI : surblouse, gants vinyle, masque ffp1
    • Filière d’élimination: linge contaminé et container DASRI pour les déchets

    Lors élimination des urines:

    • Port de gants nitrile
    • Surblouse à manches longues hydrophobe (poignets resserrés)
    • Lunettes de protection
    • Masque ffp2
    • Placer directement le matériel de recueil (bassin, urinoir, bocal) après utilisation dans le lave-bassin
    • Nettoyage du matériel de recueil avec du détergent désinfectant
    • Pour les patients traités en hdj et/ou au domicile si possible réserver un wc à leur usage perso
    • Inviter les patients à uriner en position assise pour éviter une contamination accidentelle et se laver les mains après