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Le diabète
Rappel :
Norme de la glycémie :
0,8-1,2 g/L
Insuline sécrétée par les cellules bêta du pancréas
Période de jeune : le pancréas secrète du glucagon dont les effets sont opposés à ceux de l’insuline
Effet glucagon : ↗ glycémie
Effet insuline : ↘ glycémie
Glycémie normale
0,80 à 1,10 g/L à 1g/L = 5,5 mmol/L
Diabète
Glycémie à jeun : > 1,26 g/L à 2 reprises (7 mmol/L)
Glycémie à tout moment : > 2g/L à tout moment (11 mmol/L)
Définition : dysfonctionnement pathologique du pancréas dans la régulation de la glycémie. Il existe 2 types de diabètes :
- Diabète de type 1: pathologie auto-immune
- Diabète de type 2: insulino-résistance
Mécanisme physiopathologique :
DT1
DT2
Acidocétose
Facteurs environnementaux
+
Terrain génétique prédisposé
=
Apparition d’Ac dirigés contre les cellules β des ilots de Langerhans dans le pancréas
¯
Destruction auto-immune progressive des cellules β
¯
Insulinopénie
=
Accumulation du glucose dans le sang
=
Hyperglycémie
Facteurs environnementaux
(obésité, sédentarité)
+
Terrain génétique prédisposé
=
Perte de l’efficacité de l’insuline au niveau des tissus cibles
(foie, muscles, tissu adipeux)
¯
↗ de la sécrétion d’insuline par le pancréas pour pallier aux carences
Et
↗ de la production hépatique de glucose
↘ de la glycolyse au niveau du muscle
¯
Epuisement du pancréas au fil du temps
¯
↘ de la sécrétion d’insuline
= Insulinopénie
Insulinopénie
(carence absolue d’insuline)
¯
Le glucose ne peut plus pénétrer dans les cellules
¯
Le corps puise dans ses réserves : les lipides
¯
L’utilisation des graisses produit des corps cétoniques
¯
Acidification du sang
¯
Acidocétose
Rôle IDE lors d’une acidocétose :
Acidocétose
Actions IDE
Se manifeste par :
· Polyurie, Polydipsie
· Sécheresse buccale
· Soif, Déshydratation
· Amaigrissement
· Mal au ventre, nausées
· Vomissements
· Haleine à l’odeur de pomme
· Polypnée
· Malaise
· Chute de TA
· Troubles cardiaques
· Collapsus
· Faire une BU à la recherche d’acétonurie
· Faire une acétonémie en réalisant une glycémie capillaire
· Prise de constantes
· Dépister les signes cliniques de l’hyperglycémie
· Rechercher les signes de déshydratation
· Rechercher les causes de l’hyperglycémie à Hydrater (pose de VVP)
· Avertir le médecin et/ou appliquer les protocoles du service en cas d’hyperglycémie (injection d’insuline SC ou IV)
· Etablir une surveillance et une évaluation de la diurèse
· TTT :
o Insuline IV ou pompe SC
o Réhydratation SC NaCl 0,9%
o Supplément potassique
Signes cliniques :
DT1
DT2
Syndrome cardinal : polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie
Glycémie élevé > 3 g/L
Glycosurie massive
Cétonurie
Hyperglycémie asymptomatique durant de nombreuses années
Découverte souvent fortuite
Glycémie > 2 g/L
Glycosurie massive
Syndrome cardinal si hyperglycémie +++
Diagnostic :
- DT1 : apparait surtout chez l’enfant et l’adulte jeune
- DT2 : prévalence qui augmente avec celle de l’obésité
Hyperglycémie
Hypoglycémie
Signes cliniques :
Urines abondantes
Soif
Asthénie
Mal-être
Troubles digestifs
Céphalées
Glycémie capillaire > 1,26 g/L à jeun
Risque d’acidocétose : glycémie > 3g/L avant un repas
Recherche étiologique, BU cétonurie
· Si pas d’acétone : sport + adaptation du TTT
· Si acétone : repos + insuline rapide + hydratation
Δ Si hyperglycémie : ne pas varier les apports alimentaires mais la dose d’insuline
Signes neurovégétatifs :
Palpitations, tremblements, sueurs diffuses, pâleur, sensation de froid, de fringale
Signes neuroglycogéniques :
Diplopie, fatigue, troubles de l’humeur (comportement « bizarre »), crises convulsives
Glycémie capillaire < 0,70 g/L
Resucrage immédiat ; si sévère : glucagon
Préventif : collation glucidique
Examens complémentaires : (évaluation de l’équilibre d’un diabète)
- Glycémie veineuse: prise de sang (0,8 < HGT < 1,1 g/L)
- Hémoglobine glyquée (reflète l’équilibre glycémique des 3 derniers mois): norme < 6% (diabétique < 7%)
+ Glycémie capillaire utile en dépistage et pour la surveillance glycémique ; indispensable à l’adaptation des doses pour les patients sous insuline
Traitements :
- Diététique : régime normo-calorique et riche en glucides complexes, régularité des apports
- Antidiabétiques oraux : Metformine®, hypoglycémiants oraux (Gliclazide, Glimepiride, Repaglinide), gliptines
- Insuline: insuline lente ou basale (pour vivre), rapide (pour manger) Δ Ne jamais arrêter les injections d’insuline
⇒Association de plusieurs insulines pour éviter la multiplication des injections
⇒Différents modes d’administration de l’insuline : Pas d’IM
- Vois SC: ventre (action rapide), bras (action moyenne), cuisse (action lente), fessier (action lente)
- Voie respiratoire : insuline inhalée
- Voie intraveineuse : PSE insuline rapide + SG5%
Insuline rapide
Insuline lente
Insulines « pré-mix »
Rapides : efficacité 6-8h
Analogues rapides : efficacité 3-4h
Lente : efficacité 24h
Analogues lents : efficacité 18-28h
Efficacité 12h
Pour manger
Soigner les hyperglycémies
Pour vivre
Freiner la libération de sucre
Chiffre qui suit après le nom
= Quantité en % d’insuline rapide
A injecter juste avant les repas
Si trouble de l’appétit : injecter en fin de repas
En cas de jeune : pas d’insuline
Injecter même en cas d’hypoglycémie
Attendre 3h entre 2 injections
Ne jamais l’arrêter
A faire tous les jours au même horaire
A injecter même à jeun
En cas d’hypoglycémie : ↘ la dose
A mélanger avant chaque injection
Humalog®
Novorapid®
Apidra®
Lantus® = Abasaglar® (18h)
Levemir®
Toujeo® (28h)
Novomix®
Humalog mix®
Complications du diabète : Concernent tous les diabètes et tous les diabétiques
- Dépendent de l’équilibre glycémique jugé sur l’hémoglobine glyquée (HbA1c)
- Peuvent être évitées et/ou retardées en équilibrant au mieux le diabète
- Bilan annuel systématique (car complications asymptomatiques au stade débutant)
Complications non spécifiques = favorisées par les autres facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, sédentarité, obésité, HTA mal équilibrée)
- Macroangiopathie: (concerne surtout le DT2) = atteinte des vaisseaux de gros et moyen calibre
Insuffisance coronarienne (risque élevé d’IDM), Artériopathie des MI, HTA, AVC – Athérome carotidien
Complications spécifiques du diabète :
- Microangiopathie : (concerne surtout le DT1) = atteinte des vaisseaux de petit calibre (artérioles, capillaires et veinules)
- Rétinopathie diabétique (1ère cause de cécité)
- Fragilisation des petits vaisseaux irrigants la rétine (micro-anévrismes, microhémorragies)
- Dépistage: FO +/- angiofluorographie - Prévention : laser
- Néphropathie diabétique (1ère cause d’insuffisance rénale et d’hémodialyse)
- Dépistage: protéinurie, recherche d’une micro-albuminurie (entre 30 et 300 mg/j puis > 300 mg/j)
- Prévention : équilibre du diabète + TTT de l’HTA + IEC (à visée néphroprotectrice et anti-protéinurique)
- Neuropathie diabétique :
- Périphérique: polynévrite, altération de la sensibilité plantaire, troubles de la statique, déformations, zones d’hyperpression
- Végétative : peau sèche, ouverture de shunts artério-veineux
- Autonome: atteinte du SNV qui assure l’innervation des viscères (gastroparésie et constipation, vessie atone, tachycardie, hypoTA orthostatique)
- Le pied diabétique :
- Neuropathie périphérique + zone d’hyperpression à mal perforant plantaire.
- CAT: recherche d’une ostéite, exérèse de la kératose, mise en décharge de la plaie (chaussure de Barouk ou DTACP (dispositif transitoire d’aide à la cicatrisation du pied))
- Rétinopathie diabétique (1ère cause de cécité)
Δ Pas d’antiseptique, nettoyage à l’eau, pansement selon stade évolutif