• Les anti-coagulants

    Anticoagulants injectables et oraux :

    Injectables

    Héparines non fractionnées (HNF)

     
     

    Héparines de bas poids moléculaires (HBPM)

     

    Fondaparinux

     

    Autres

     

    Oraux

    AVK

     

    AOD

     

     

    Les HNF :

    2 types

    ·         Héparines sodiques (Héparine Choay®)

    ·         Utilisées en IV à vitesse constante (SE)

    ·         Dosées en UI

    ·         Héparines calciques (Calciparine®)

    ·         Utilisées en injection SC (2 à 3/24h)

    ·         Dosées en mL et UI

    Indications

    ·         Traitement des thromboses veineuses profondes constituées

    ·         Traitement de l'embolie pulmonaire, à la phase aiguë

    ·         Traitement de l'infarctus du myocarde et de l'angor instable, à la phase aiguë

    ·         Traitement des embolies artérielles extra-cérébrales.

    ·         Prévention des accidents thromboemboliques veineux (voir HBPM) et artérielles

    Mécanismes d’action

    ·         Les HNF activent l’antithrombine III combinent une activité anti-IIa et une activité anti-Xa

    Pharmacocinétique

    ·         La 1/2 vie après IV est de 90mn +/-30mn

    ·         Ne passe pas la barrière fœto-maternelle (= pas d’atteinte de l’enfant)

    Effets secondaires

    ·         Risque hémorragique

    ·         Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)

    Interactions médicamenteuses

    ·         Antiagrégants plaquettaire

    ·         Acide acétylsalicylique

    ·         AINS

    ·         AVK

    Surveillance biologique

    ·         Quotidienne au début

    ·         TCA attendu entre 2 et 3 fois le témoin

    ·         Le 1er TCA 6H après le début du TTT

    ·         NFS-P car risque de thrombopénie immuno allergique (TIH))

    Surveillance clinique

    ·         Recherche de signes d’hémorragies (épistaxis, hématurie, gingivorragie, hématémèse…)

    ·         Mesure des paramètres hémodynamiques

    Injection en IV et rôle IDE avant administration

    ·         Vérifier résultats biologiques + transmettre au médecin

    ·         Contrôler la posologie

    ·         Perfusion continue en IV

    o   Vérifier le bon fonctionnement de la SE et le débit

    o   Prévenir le risque d’hématome au point de ponction

    o   Vérifier l’absence de contre-indications : ulcères hémorragiques, AVC hémorragique, thrombopénie

    Signes de suspicion de surdosage en anticoagulant nécessitant une consultation urgente / risque hémorragique :

    ·         Selles noires (melaena)

    ·         Vomissements sanglants (hématémèse)

    ·         Hématomes survenant spontanément au niveau de la peau (sans traumatisme)

    ·         Gingivorragies inhabituelles

    ·         Fatigue inhabituelle associée à une accélération de la FC

    ·         Pâleur importante (anémie)

    Antidote

    ·         Sulfate de protamine

     

    Les HBPM :

    Différents types

    ·         Daltéparine sodique= Fragmine®

    ·         Enoxaparine sodique = Lovenox®

    ·         Nadroparine calcique = Fraxiparine®

    ·         Tinzaparine sodique = Inhohep®

    Posologie et administration

    ·         Injection SC 1 fois / 24h

    ·         Dosés en UI et ml

    Indications

    ·         Prévention

    ·         Prophylaxies

    Mécanismes d’action

    ·         Les HBPM forment avec AT III un complexe qui inactive le facteur de coagulation Xa.

    Pharmacocinétique

    ·         ½ vie environ 4h

    ·         Elimination rénale

    ·         Ne passe pas la barrière fœto-maternelle

    Effets secondaires

    ·         Risque hémorragique

    ·         Thrombopénie = TIH

    Interactions médicamenteuses

    ·         Acide acétylsalicylique

    ·         AINS

    ·         Antiagrégants plaquettaire

    Surveillance biologique et clinique

    ·         Anti Xa si TTT curatif ou si insuffisance rénale

    ·         Résultat attendu : 0,5 à 1 UI /ml

    ·         4h après le début du TTT

    ·         NFS Plaquettes

    ·         Recherche de signes d’hémorragies

    Injection SC

    ·         A distance d’ecchymoses

    ·         Désinfection préalable

    ·         Faire un pli.

    ·         Ne pas purger

    ·         Sites : abdomen en 1er et cuisse face externe en 2nd 

    ·         A distance de l’ombilic

    ·         Tantôt à droite, tantôt à gauche

    ·         Piquer perpendiculairement au pli.

    ·         Maintenir le pli pendant toute l’injection.

    ·         Ne pas masser après retrait de l’aiguille

    ·         Respect des horaires

    Antidote

    ·         Sulfate de protamine

     

    Le Fondaparinux (Arixtra®):

    Posologie et administration

    ·         Injection SC 1/ 24h à Ne pas injecter en IM

    ·         Dosés en mg et en mL

    Indication

    ·         Traitement préventif ou curatif qui varie en fonction du dosage

    Mécanismes d’action

    ·         Inhibiteur sélectif du facteur Xa

    Pharmacocinétique

    ·         ½ vie d’environ 17h (adulte en bonne santé)

    ·         Elimination rénale

    Effets secondaires

    ·         Risque hémorragique

    ·         Pas de TIH

    Interactions médicamenteuses

    ·         Antiagrégants plaquettaires

    ·         Acide acétylsalicylique

    ·         AINS

    Surveillance clinique et biologique

    ·         Pas de surveillance biologique

    ·         Surveillance clinique

    ·         Surveillance de la fonction rénale

    Antidote

    ø

     

    Autres anticoagulants injectables :

     

    • Danaparoïde : Orgaran®

    Posologie et administration

    ·         Molécule héparinoïde

    ·         Injection en SC le plus souvent, parfois en IV

    ·         Ne pas injecter en IM

    ·         Dosé en unités anti Xa

    Indications

    ·         Traitement prophylactique et curatif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH

    ·         Utilisé en cas d’allergie à l’héparine

    Pharmacocinétique

    ·         Elimination rénale

    Effets secondaires

    ·         Idem HBPM

    Interactions médicamenteuses

    ·         Idem HBPM

    Surveillance clinique et biologique

    ·         NFS plaquettes

    ·         Surveillance risque hémorragique

    Antidote

    ø

     

    • Hirudine et analogues

    Différents types

    ·         Bivalirudine: Angiox® à injection IV

    ·         Désirudine: Revasc® àinjection SC

    ·         Lépirudine: Refludan® àinjection IV

    Indications

    ·         Antithrombines

    ·         Inhibition du facteur IIa de coagulation

     

     

    Les AVK :

    Différents types

    ·         Acénocoumarol: Sintrom® minisintrom®

    ·         Warfarine: coumadine®

    ·         Fluindione: previscan®

    Indications

    ·         Prévention au long cours des thromboses, cardiopathies de type arythmiques

    Mécanismes d’action

    ·         Bloquent l’activation des 4 facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendants

    Pharmacocinétique

    ·         Métabolisation hépatique

    ·         Demi-vie variable selon la molécule (8/10h à 35h)

    ·         Passage de la barrière placentaire et dans le lait maternel

    Effets secondaire

    ·         Risque hémorragique

    ·         Mélaena

    ·         Troubles de la conscience

    Interactions médicamenteuses

    ·         Nombreuses interactions médicamenteuses à Risque de surdosage

    ·         Résorption digestive diminuée si pansements gastriques, charbon, Questran®

    Surveillance clinique et biologique

    ·         Saignements

    ·         INR : résultats attendus entre 2 et 3

    ·         Le risque hémorragique est majoré lorsque l’INR est > à 5 = urgence (prévenir le médecin)

    7 conseils à donner aux patients

    ·         Prendre le médicament en respectant la dose et l’horaire (de préférence le soir)

    ·         Effectuer les contrôles INR $Signaler le TTT AVK à tout professionnel de santé

    ·         Contacter rapidement le médecin en cas de saignement

    ·         Remplir le carnet à chaque INR

    ·         Avoir une alimentation équilibrée : consommation modérée d’alcool et éviter les aliments contenant la vitamine K (brocolis, épinards, choux …)

    ·         Prendre un avis de son médecin avant tout nouveau TTT, injection, extraction dentaire, projet de voyage, soins de pédicurie

    ·         Pas d’automédication

     

    ·         En cas d’oubli :

    o   Possibilité de prendre la dose oubliée dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle de prise

    o   Passé ce délai, il est préférable de « sauter » cette prise et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain

    o   Noter cet oubli dans le carnet et prévenir le médecin

    Antidote

    ·         En cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave, si l’INR > 6 : vitamine K per os

    ·         En cas d’hémorragie grave : + injection de CCP (concentrés de complexes prothrombiniques)

     

    Les AOD (anticoagulants oraux directs) :

    Différents types

    ·         Inhibiteurs directs de la thrombine (anti IIa)

    o   « gatrans » dabigatran = PRADAXA®

    ·         Inhibiteurs directs du facteur Xactivé (anti Xa)

    o   « xabans » Apixaban (ELIQUIS®) Rivaroxaban (XARELTO®)

    Indications

    ·         Préventif : après chirurgie programmée, AVC

    ·         Curatif : thromboses veines profondes

    Pharmacocinétique

    ·         Elimination rénale

    Mode d’administration

    ·         Per os : ne pas ouvrir les gélules de dabigatran

    Effets secondaires les + fréquents

    ·         Diarrhées, nausées, douleurs abdominales

    ·         Anomalies de la fonction hépatique

    Interactions médicamenteuses

    ·         Sont propres à chaque médicament

    Surveillance biologique

    Ø

    Surveillance clinique

    ·         Surveillance des saignements

    Rôle IDE

    ·         Information du patient

    Précautions

    ·         Chez le sujet âgé

    ·         Chez l’insuffisant rénal ou hépatique

    ·         Chez le sujet polymédiqué