• Méningites et méningoencéphalites

    Méningite : infection des méninges et du LCR  fréquente qui nécessite la mise en place précoce d’un TTT ATB adapté

     

    Syndrome infectieux

    ·         Fièvre

    ·         Frissons

    ·         Signes cliniques associés : ↗ FR, ↗ FC, anomalies de la TA

    Syndrome méningé

    Triade méningitique de Trousseau :

    ·         Céphalées très vives (« en casque »), aggravées par les mouvements

    ·         Photophobie

    ·         Vomissements (même si pas d’alimentation)

     

    + Syndrome encéphalitique :

    ·         Troubles des fonctions supérieures 

    ·         Troubles du comportement, de mémoire, de la vigilance

    ·         Signes de localisation : convulsion, déficit moteur, atteinte des nerfs crâniens

     

    + Examen clinique :

    ·         Raideur de la nuque (flexion de la tête en avant douloureuse)

    ·         Signe de Kernig (contracture douloureuse des muscles postérieurs de la cuisse lors du fléchissement à 90° des jambes)

    ·         Signe de Brudzinski (fléchissement de la tête qui entraine un fléchissement des membres inférieurs)

     

    ⇒Ponction lombaire

     

    Devant ces signes protégez vous avec un masque FFP2 et mettez un masque au patient

     

    Méningoencéphalite : infection et inflammation qui touche les méninges, le LCR et le cerveau ainsi que toutes les structures du SCN (cerveau, cervelet et tronc cérébral)

     

    Syndrome infectieux

    ·         Fièvre

    ·         Frissons

    ·         Signes cliniques associés : ↗ FR, ↗ FC, anomalies de la TA

    Syndrome méningé

    Triade méningitique de Trousseau :

    ·         Céphalées très vives (« en casque »), aggravées par les mouvements

    ·         Photophobie

    ·         Vomissements (même si pas d’alimentation)

    + Syndrome encéphalitique :

    ·         Troubles des fonctions supérieures 

    ·         Troubles du comportement, de mémoire, de la vigilance

    →Obnubilation (COMA stade 1)

    →Aréactivité (COMA stade 4)

    + Examen clinique :

    ·         Raideur de la nuque (flexion de la tête en avant douloureuse)

    ·         Signe de Kernig (contracture douloureuse des muscles postérieurs de la cuisse lors du fléchissement à 90° des jambes)

    ·         Signe de Brudzinski (fléchissement de la tête qui entraine un fléchissement des membres inférieurs)

    + Signes déficitaires de localisation :

    ·         Paralysie motrice, déficit moteur

    ·         Paralysie des nerfs crâniens

     

    + Convulsions partielles ou généralisées

     

    ⇒Ponction lombaire

     

    Complications de la méningite à méningocoque :

    • Aggravation neurologique : installation d’un coma, apparition de signes neurologiques (paralysie, crise convulsive, désordre neurovégétatif avec instabilité des constantes FC TA T°)
      • Toute apparition de signes neurologiques doit entrainer la réalisation d’un scanner
      • Surveillance par réflexe pupillaire : mydriase = HTIC
    • Choc septique : hypoxie brutale des tissus par incapacité d’utilisation de l’oxygène du fait de la présence généralisée du germe qui entraine une défaillance cardiovasculaire aigüe

    ⇒Tachycardie, ↘ TA (hypovolémie), marbrures cutanées (vasoconstriction), tachypnée (apport en O2), oligoanurie (souffrance rénale), pâleur, troubles vasomoteurs, troubles de la conscience

    • Purpura fulminans : pathologie hémolytique due à une endotoxine fabriquée par le méningocoque. Caractérisée par la présence sur l’ensemble du corps de microhémorragies (pétéchies). Extravasation du sang hors des capillaires secondaire à un trouble de l’hémostase. Ne s’efface pas à la vitro-pression. La présence de pétéchies est un signe qui marque la gravité de la situation et qui annonce un risque majeur de purpura fulminans.
    • A long terme : séquelles auditives bilatérales, retard mental, déficit moteur, épilepsie séquellaire

     

    Les différentes causes de la méningite bactérienne :

    Méningite ou méningoencéphalite à méningocoque

    Signes cliniques de la méningite et de la méningoencéphalite (cf. tableau ci-dessus)

    + Bactériémie, sepsis grave, d’état de choc àSepticémie à méningocoque

    Mise en évidence de Cocci Gram - en culture

     

    Survenue :

    ·         Entre 16 ans et 25 ans

    ·         Brutale

    ·         Dans les collectivités fermées

    ·         Surtout en saison hivernale

    ·         Epidémique : maladie à déclaration obligatoire

    ·         Transmission par gouttelettes salivaires

    ·         Notion de sujet contact

    ·         Mortalité : 50 %

    Prévention :

    ·         Vaccination recommandée

    o   1 seule dose

    o   Surtout nourrisson de 12 à 24 mois (Prevenar 13)

    ⇒  schéma vaccinal : 2 injections : 2 mois / 12 mois

    o   Vaccin polysaccharidique conjugué contre le méningocoque C

    o   vaccin polysaccharidique conjugué : vaccins ACYW 135 ou AC

    ·         Précaution type gouttelette

    ·         Antibioprophylaxie pour l’entourage - Rifampicine pendant 48h

    ·         Eviction scolaire

    Traitement : amoxicilline 4 à 7 jours si pas de septicémie

    Méningite et méningoencéphalite à pneumocoque

    Mise en évidence de Cocci Gram + en culture (streptococcus pneumoniae)

    Non contagieuse

    Peut s’accompagner de septicémie et d’un purpura

     

    Facteurs de prédisposition :

    ·         Immunodéprimés

    ·         Ethylisme

    ·         Traumatismes crâniens

    ·         VIH

     

    Survenue :

    ·         Brutale

    ·         Portes d’entrées : infections ORL, infections broncho-pulmonaires

    ·         Mortalité : 20 %

     

    Traitement : amoxicilline entre 10 à 14 jours

    Méningite ou méningoencéphalite listérienne

    Signes cliniques + paralysie des nerfs crâniens

    Diagnostic par ponction de LCR à méningite purulente

    Mise en évidence de Listeria monocytogenes en culture

     

    Facteurs de prédisposition :

    ·         Ethylisme

    ·         Immunodépression

     

    Survenue :

    ·         Sujets de + de 50 ans

    ·         Présentation d’une évolution subaigüe

    ·         contamination digestive (crudités, fromages non pasteurisés)

     

    Cause de méningite à liquide clair :

    Méningite ou méningoencéphalite virale

    La plus fréquente

     

    Virus en cause nombreux :

    ·         Oreillons

    ·         Rubéole

    ·         Entérovirus

     

    Bénignes : 90 % des cas

     

    Grave : méningite ou méningoencéphalite herpétique

    →S’accompagne de nécrose du tissu cérébral (mortalité élevée + séquelles)

    →S’accompagne de troubles du comportement

     

    Recherche virale :

    ·         Culture difficile

    ·         Diagnostic qui repose sur la biologie moléculaire (PCR virale)

     

    Traitement :

    ·         Urgence

    ·         ATB par voie IV (jamais per os) en grosse quantité

     

    Focus sur la ponction lombaire :

    • Introduction d’un trocard dans l’espace sous-arachnoïdien du canal rachidien au niveau de L4-L5 (niveau où il n’y a plus de moelle épinière car elle s’arrête à L2), de façon à prélever aseptiquement du LCR
    • Les buts :

    Diagnostic

    Analyse cytobactériologique, biochimique, anatomopathologique, parasitologique, mycologique, virologique 

    Myélographie lombaire : si déformation discale

    Thérapeutique

    Ponction évacuatrice si trop de LCR (hydrocéphalie à pression normale)

    Injection d’un produit médicamenteux : antibiotique, corticoïde

    Anesthésique

    Rachianesthésie pour une chirurgie de la partie basse du corps

    Surveillance

    Efficacité du traitement antibiotique

    • Contre-indications :
      • HTIC (tumeur, hématome, œdème) à FO au préalable
      • Anomalie de l’hémostase
      • Infection cutanée au lieu de ponction
      • Malformation osseuse
      • Spondylodiscite
      • Compression médullaire
    • Incidents et accidents possibles :
      • Pendant la PL :
        • Ponction blanche (si pas de LCR)
        • Douleur vive (piqure de la racine de la queue de cheval)
        • Malaise vagal
        • Lésion d’un vaisseau sanguin
      • Après la PL :
        • Syndrome post-PL après 48h (céphalées, vertiges, nausées, vomissements), dû au diamètre de l’aiguille à fuite persistante de LCR dans la brèche méningée
        • Infection
        • Engagement d’une partie constitutive de l’encéphale (// HTIC)
        • Risque de paralysie (si PL au-dessus de L4-L5)
      • Surveillance et rôle IDE post-PL :
        • Patient qui doit rester allongé 2h min. en décubitus strict, ventral, dorsal ou latéral (voir PM)
        • Boire beaucoup pour renouveler le LCR (prévoir système de paille // décubitus)
        • Réaliser des mouvements de tête
        • Apparition du syndrome post-PL :
          • Ecouter les plaintes
          • Position allongée pour calmer les maux de têtes
          • Administration d’antalgiques (prescription médicale)
          • Prise de boissons à base de caféine (↗ production de LCR + calme les céphalées)
          • Blood patch (injection (au bloc opératoire) de quelques cm3 de sang du patient dans l’espace péridural afin de colmater la brèche méningée)
        • Paramètres:
          • FC, TA à malaise hémodynamique
          • Conscience à complication neurologique
          • T° à risque infectieux général
        • Point de ponction:
          • Signes inflammatoires locaux
          • Ecoulement
          • Infection

     

    Focus sur les précautions complémentaires :

     

    Renforcent les précautions standards dans des situations particulières

    Patient porteur d’une bactérie ou d’un virus qui peut se transmettre par le toucher (contact) ou par voie aérienne (gouttelettes, air)

    Affiche sur la porte de la chambre du patient qui indique quel type de précaution suivre

     

    3 types de précautions complémentaires :

    • Contact : avec le patient ou son environnement proche, matériel et surfaces
      • Gants + surblouse avant contact proche, à enlever à la sortie
      • SHA entrée et sortie de la chambre
      • Gants uniquement si contact avec liquides biologiques ou muqueuse ou peau lésée
    • Gouttelettes (particules > 5 µm) : exposition à des gouttelettes projetées lors de la toux ou des éternuements
      • Masque chirurgical dès l’entrée de la chambre, à enlever à la sortie
      • Masque chirurgical au patient s’il sort de sa chambre (+ fiche de liaison à remplir)
      • DSHA dans la chambre, en entrant et en sortant
      • Chambre seule impérative
    • Air (particules < 5 µm) : par inhalation de micro-organismes en suspension dans l’air de la pièce où se trouve le patient
      • Ventilation par pression négative de la chambre
      • Masque FFP1 ou FFP2 (« bec de canard ») avant l’entrée et à retirer après la sortie de la chambre
      • Chambre seule impérative
      • Unité mobile à l’extérieur de la chambre

     

    Δ Les soins des patients qui ont des précautions complémentaires sont réalisés en fin de programmation