• Les solutés de remplissage

     

    Etat de choc

    Traitement

    ·         Hypovolémique

    ·         Cardiogénique

    ·         Septique

    ·         Anaphylactique

     

    àBesoins métaboliques non satisfaits

    à↘ Du volume sanguin circulant, de la PA, du débit cardiaque

    èHypoxie tissulaire, apport inadéquat en nutriments, accumulation de déchets

    ·         Action sur la volémie : les solutés de remplissage

    ·         Action sur le myocarde et les vaisseaux : les médicaments sympathomimétiques

     

     

     

     

    Les solutés de remplissage :

    • Buts : maintenir une TA suffisante + maintenir/rétablir un volume sanguin intravasculaire (volémie)
    • Indications : Chocs hypovolémiques de type hémorragiques, traumatiques, opératoire, toxi-infectieux, Hypotension artérielle au cours d’une anesthésie, TTT des déshydratations (grands brûlés)

     

    Diagnostic d’une hypovolémie : clinique

    • Contexte (traumatisme, chirurgie, état infectieux, anesthésie)
    • Symptômes (tachycardie, hypotension, oligoanurie, troubles de la conscience)
    • Investigations paracliniques (PVC, KTA, KT droit (Swan Ganz))

     

    Un « bon » soluté de remplissage :

    • Propriétés physicochimiques identiques au plasma
    • Ne pas entrainer de perturbations hydroélectrolytiques entre les différents secteurs
    • Etre non toxique
    • Etre stable après stérilisation
    • Ne pas se modifier avec les variations de T°
    • Avoir le meilleur rapport qualité/prix

     

    2 catégories de solutés de remplissage :

    • Les solutés cristalloïdes isotoniques, hypertoniques : particules de petite taille
    • Solutés colloïdes ou macromoléculaires naturels ou synthétiques (appelés les substituts ou succédanés du plasma)

    Succédané : en pharmacologie, se dit de tout médicament qu’on peut substituer à un autre parce qu’il produit à peu près les mêmes effets

     

    Les solutés cristalloïdes

    • Eau + ions, Soluté salé isotonique 0,9%, Ringer Lactate

    Δ Le glucose dépourvu d’électrolytes n’est pas un soluté cristalloïde

    • Pouvoir d’expansion volémique faible 25% (soit perfuser 4  fois le volume à compenser)
    • Durée d’action 30 min
    • 25 à 30 % secteur vasculaire 70 à 75 % secteur interstitiel à risque d’inflation du secteur interstitiel
    • Solutés cristalloïdes isotoniques
      • Avantages: faible coût, pas de réaction allergique
      • Inconvénients: inflation hydrosodée, œdème clinique (>3L de surcharge), risque d’OAP
    • Solutés cristalloïdes hypertoniques
      • Soluté salé à 7,5 %
      • Action complexe :
        • Expansion volémique 200 % (8X plus qu’isotonique mais transitoire)
        • Utilisation limitée de 5 à 7 Ml/Kg
        • Peu utilisés car effets secondaires graves (troubles neurologiques)

     

    Les solutés colloïdes

    • Colloïde naturel
      • Albumine: Indications restreintes, médicaments dérivés du sang, dosé à 4% (isotonique) et 20% (hypertonique)
    • Colloïdes de synthèse 

    Gélatines

     

     

    Polypeptides polymérisés

    Haemacel® Plasmion ® Plasmagel ® Plasmagel désodé ® Gélofusine ®

    Expansion volémique = 80 %

    Efficacité : 4 à 5h

    Inconvénients : risque allergique (urticaire à choc anaphylactique), troubles de l’hémostase

     

    Dextrans

    Polymères du glucose = polysaccharides

    Dextran 40® Rhéomacrodex ® Hemodex ® Plasmacair ®

    Expansion volémique = 100 % (soit vol/vol)

    Efficacité : 6 à 8h

    Inconvénients : Risque allergique (urticaire à choc anaphylactique), Troubles de l’hémostase, Insuffisance rénale

    Amidons

    Polymères du glucose = hydroéthylamidon ou HEA

    Elohes® Hestéril ® Voluven ® Heafusine ®

    Expansion volémique = 100 à 140 %

    Efficacité : jusqu’à 18 h

    Inconvénients : rares cas d’allergie (1/1000), troubles de l’hémostase

     

    Choix du soluté

    →Globalement l’utilisation des HEA est actuellement préférée

    • Si pertes sanguines < 20 % à cristalloïdes
    • Si pertes sanguines > 20 % ou PAS < 80 mmHg à colloïdes
    • Si personne brûlée à cristalloïdes + colloïdes
    • Si hypoprotidémie majeure à albumine
    • Si femme enceinte à albumine

     

    Précautions d’administration

    • Procédure de traçabilité des lots administrés à respecter
    • En cas d’urgence: détermination du groupe et détermination des agglutinines irrégulières au préalable
    • Vérifier limpidité, stérilité à asepsie++
    • Perfusion des 1ers mL : risque allergique à arrêt perfusion
    • Réchauffer préalablement les gélatines.
    • Perfusion selon PM : surveillance de surcharge cardiovasculaire (céphalées, dyspnée, turgescence des veines jugulaires) risque d’hypervolémie et OAP

     

    Surveillance clinique

    • Surveillance hémodynamique (PA, pouls, PVC, cathéter de Swan-Ganz)
    • Surveillance respiratoire (risque OAP)
    • Surveillance neurologique (Glasgow)
    • Surveillance rénale (diurèse)