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Les solutés de remplissage
Etat de choc
Traitement
· Hypovolémique
· Cardiogénique
· Septique
· Anaphylactique
àBesoins métaboliques non satisfaits
à↘ Du volume sanguin circulant, de la PA, du débit cardiaque
èHypoxie tissulaire, apport inadéquat en nutriments, accumulation de déchets
· Action sur la volémie : les solutés de remplissage
· Action sur le myocarde et les vaisseaux : les médicaments sympathomimétiques
Les solutés de remplissage :
- Buts : maintenir une TA suffisante + maintenir/rétablir un volume sanguin intravasculaire (volémie)
- Indications : Chocs hypovolémiques de type hémorragiques, traumatiques, opératoire, toxi-infectieux, Hypotension artérielle au cours d’une anesthésie, TTT des déshydratations (grands brûlés)
Diagnostic d’une hypovolémie : clinique
- Contexte (traumatisme, chirurgie, état infectieux, anesthésie)
- Symptômes (tachycardie, hypotension, oligoanurie, troubles de la conscience)
- Investigations paracliniques (PVC, KTA, KT droit (Swan Ganz))
Un « bon » soluté de remplissage :
- Propriétés physicochimiques identiques au plasma
- Ne pas entrainer de perturbations hydroélectrolytiques entre les différents secteurs
- Etre non toxique
- Etre stable après stérilisation
- Ne pas se modifier avec les variations de T°
- Avoir le meilleur rapport qualité/prix
2 catégories de solutés de remplissage :
- Les solutés cristalloïdes isotoniques, hypertoniques : particules de petite taille
- Solutés colloïdes ou macromoléculaires naturels ou synthétiques (appelés les substituts ou succédanés du plasma)
Succédané : en pharmacologie, se dit de tout médicament qu’on peut substituer à un autre parce qu’il produit à peu près les mêmes effets
Les solutés cristalloïdes
- Eau + ions, Soluté salé isotonique 0,9%, Ringer Lactate
Δ Le glucose dépourvu d’électrolytes n’est pas un soluté cristalloïde
- Pouvoir d’expansion volémique faible 25% (soit perfuser 4 fois le volume à compenser)
- Durée d’action 30 min
- 25 à 30 % secteur vasculaire 70 à 75 % secteur interstitiel à risque d’inflation du secteur interstitiel
- Solutés cristalloïdes isotoniques
- Avantages: faible coût, pas de réaction allergique
- Inconvénients: inflation hydrosodée, œdème clinique (>3L de surcharge), risque d’OAP
- Solutés cristalloïdes hypertoniques
- Soluté salé à 7,5 %
- Action complexe :
- Expansion volémique 200 % (8X plus qu’isotonique mais transitoire)
- Utilisation limitée de 5 à 7 Ml/Kg
- Peu utilisés car effets secondaires graves (troubles neurologiques)
Les solutés colloïdes
- Colloïde naturel
- Albumine: Indications restreintes, médicaments dérivés du sang, dosé à 4% (isotonique) et 20% (hypertonique)
- Colloïdes de synthèse
Gélatines
Polypeptides polymérisés
Haemacel® Plasmion ® Plasmagel ® Plasmagel désodé ® Gélofusine ®
Expansion volémique = 80 %
Efficacité : 4 à 5h
Inconvénients : risque allergique (urticaire à choc anaphylactique), troubles de l’hémostase
Dextrans
Polymères du glucose = polysaccharides
Dextran 40® Rhéomacrodex ® Hemodex ® Plasmacair ®
Expansion volémique = 100 % (soit vol/vol)
Efficacité : 6 à 8h
Inconvénients : Risque allergique (urticaire à choc anaphylactique), Troubles de l’hémostase, Insuffisance rénale
Amidons
Polymères du glucose = hydroéthylamidon ou HEA
Elohes® Hestéril ® Voluven ® Heafusine ®
Expansion volémique = 100 à 140 %
Efficacité : jusqu’à 18 h
Inconvénients : rares cas d’allergie (1/1000), troubles de l’hémostase
Choix du soluté
→Globalement l’utilisation des HEA est actuellement préférée
- Si pertes sanguines < 20 % à cristalloïdes
- Si pertes sanguines > 20 % ou PAS < 80 mmHg à colloïdes
- Si personne brûlée à cristalloïdes + colloïdes
- Si hypoprotidémie majeure à albumine
- Si femme enceinte à albumine
Précautions d’administration
- Procédure de traçabilité des lots administrés à respecter
- En cas d’urgence: détermination du groupe et détermination des agglutinines irrégulières au préalable
- Vérifier limpidité, stérilité à asepsie++
- Perfusion des 1ers mL : risque allergique à arrêt perfusion
- Réchauffer préalablement les gélatines.
- Perfusion selon PM : surveillance de surcharge cardiovasculaire (céphalées, dyspnée, turgescence des veines jugulaires) risque d’hypervolémie et OAP
Surveillance clinique
- Surveillance hémodynamique (PA, pouls, PVC, cathéter de Swan-Ganz)
- Surveillance respiratoire (risque OAP)
- Surveillance neurologique (Glasgow)
- Surveillance rénale (diurèse)