• Principes de surveillance clinique d'un patient polytraumatisé accueilli au déchoquage

    Objectifs :

    • Identifier les signes de choc
    • Préciser la prise en charge immédiate
    • Décliner le rôle IDE au sein d’une équipe

     

    Déchoquage :

    • Accueil (au sein des urgences) des patients présentant une détresse vitale existante ou potentielle
    • Notion de chaine de soins = primordiale
    • Transfert, transmission et coordination entre équipe

     

    Prise en charge :

    • Bilan lésionnel rapide
    • Est-ce une urgence vitale ?

     

    Pronostic de choc qui dépend de :

    • Rapidité du TTT de la cause
    • Rapidité de la progression de l’hypoxie

     

    Evaluation de la gravité :

    • Polytraumatisé: patient atteinte de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital

              →Hypovolémique et porteur d’une lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire

    • La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives
    • Circonstances – Violence – Mécanismes de survenue du traumatisme

     

    Principe de la « golden hour » : la prise en charge dans la 1ère heure est déterminante

     

    Principes de précautions :

    • Se protéger les mains, les yeux, la tenue
    • Ne pas s’exposer aux risques & ne pas apporter de risques supplémentaires au patient

     

    Accueil du patient :

    • Vérification de l’identité
    • Mobilisation en monobloc strict (respect axe tête-cou-bassin)
    • Mise en place du monitorage (y compris thermique)
    • Mesure non invasive de la pression artérielle, le temps de mettre en place une mesure par voie sanglante

     

    Assurer la libération des voies aériennes :

    • Première des priorités
    • Phonation claire avec un contact verbal (patient semi-conscient, question simple (âge, nom)) = liberté des voies aériennes correcte
    • Si fracture du rachis cervical suspecté : maintien cou pendant l’intubation à en urgence la ventilation prend le pas sur tout traumatisme de la colonne cervicale
    • Oxygénation systématique : après une oxygénation à 100 au masque, une intubation orotrachéale ou éventuellement nasotrachéale est réalisée (en cas d’impossibilité, une trachéotomie peut rapidement être réalisée)

     

    Vérifier la ventilation :

    • Suit le rétablissement ou la maintenance de la liberté des voies aériennes supérieures
    • Observation du rythme respiratoire, du travail des muscles respiratoires accessoires, la présence d’un enfoncement thoracique, pourront faire évoquer une possible contusion pulmonaire

     

    Vérifier l’absence de détresse circulatoire :

    • Gestes d’hémostase :

              Pansements compressifs, point de compression, pinces hémostatiques, suture du scalp

    • Remplissage vasculaire :
      • But : maintenir une perfusion des organes lésés ou sensibles à l’ischémie
      • Abord veineux difficile si les veines sont plates (hypovolémie)
      • Pose de 2 VVP avec des solutés colloïdes (gélofusine, voluven, hestéril)
      • Prélèvements sanguins
      • Voies pour injection de médicaments, sang, produits humains
      • Pose de voie centrale si besoin
      • Maintenir TA systolique au moins 100 mmHg
      • Hématocrite à 30 %
      • Eviter le collapsus (chute brutale de la TA) qui entrainera un désamorçage de la pompe cardiaque
      • Produits de remplissage
      • Transfusion sanguine

     

    Bilan à faire à l’arrivée:

    • Numération formule sanguine
    • Détermination du groupe sanguin
    • Ionogramme

     

    Appareillage :

    • Sérum physiologique à 0,9%
    • IOT : en fonction de la gravité du traumatisme (intubation orotrachéale)
    • Sonde nasogastrique
    • Abord veineux : VVP ou pose voie veineuse centrale
    • Minerve rigide
    • Immobilisation des foyers de fractures

     

    Données de l’examen clinique initial :

    • Mise sous scope, FC
    • TA toutes les 15 à 30 minutes
    • SpO2 + coloration
    • Fréquence respiratoire
    • Niveau de conscience, état des pupilles, température
    • Aspect cutané, sueurs, douleur, cyanose

     

    Bilan initial :

    • Rechercher détresse circulatoire, ventilatoire et neurologique
    • Détresse circulatoire souvent en rapport avec hypovolémie surtout d’origine hémorragique
    • Causes d’hémorragies importantes : lésions abdominales, rétropéritonéales et thoraciques
    • Traumatismes crâniens rarement responsables d’une détresse circulatoire (sauf les lésions du tronc cérébral)
    • Des lésions médullaires hautes peuvent être responsables d’une hypotension artérielle

     

    Hypovolémie relative = détresse circulatoire sans perte de volume

     

    Collapsus : défaillance hémodynamique transitoire, conséquence d’un déséquilibre aigüe et passager entre la capacité vasculaire et la volémie

    Etat de choc : dette brutale tissulaire en oxygène par inadéquation entre les besoins et la fourniture d’oxygène des tissus

     

    Conséquences d’une hypoxie tissulaire :

    • Déséquilibre prolongé entre les besoins en O2 des tissus et les apports en O2 du sang apporté aux cellules
    • L’hypoperfusion entraine rapidement une hypoxie cellulaire avec diminution de la production aérobie d’ATP e accumulation de déchets métaboliques acides (métabolisme anaérobie)
    • Insuffisance circulatoire aiguë
    • Hypotension artérielle qui persiste associée à plusieurs défaillances d’organes

     

    Bilan radiologique initial :

    • Bilan radio +/- complet fonction stabilisation, lésions avérées ou suspectée
    • Radio, scanner, IRM
      • RP + échographie abdominales en salle de déchoquage
      • Body scanner si besoin (rachis cervical + crane + thorax + abdomino-pelvien)

     

    Rôle IDE :

    • Reconnaitre l’urgence et maintenir les fonctions vitales
    • Alerter immédiatement médecin + collègue et allonger le patient
    • Sortir le chariot d’urgence auprès du patient
    • Brancher l’O2 à fort débit, vérifier et installer l’aspiration
    • Poser 2 VVP de bon calibre, perfusion de sérum physiologique en attendant PM
    • Mettre en place le monitorage : pouls, TA, SaO2, T°
    • Position ½ assise si le patient présente une dyspnée (choc cardiogénique)
    • Préparer transfert en réanimation : s’assurer de la fonctionnalité des appareillages de transport
    • Sortir le matériel d’intubation, de ventilation (patients en détresse respiratoire)
    • Mettre en œuvre les traitements (bien vérifier les seringues)
    • Poser transfusion si prescrite
    • Préparer drogues vasoactives : adrénaline, noradrénaline (PM)
    • Poser sonde vésicale prescrite pour surveiller diurèse horaire
    • Préparer aide pour KTC (surveillance de la volémie avec PVC ou swan ganz ou cathéter de PICCO)

     

    Quelques étapes :

    • Vérification de l’identité
    • Préparer le bilan biologique complet et les examens complémentaires (ECP, RXP), s’assurer envoi du bilan pré-opératoire
    • Vérification de la voie veineuse et du remplissage
    • Respecter les règles d’asepsie (prélèvements et soins)
    • Surveillance du monitoring (pouls, TA, FC, FR, SaO2)
    • Surveillance de la diurèse
    • Vérification des immobilisations
    • Surveillance du drain thoracique (bulles ou sang)
    • Demande d’autorisation d’opérer
    • Traçabilité de la surveillance du patient
    • Lutte contre la douleur et ‘hypothermie
    • Nettoyage des plaies
    • Sérothérapie antitétanique sur PM