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Principes de surveillance clinique d'un patient polytraumatisé accueilli au déchoquage
Objectifs :
- Identifier les signes de choc
- Préciser la prise en charge immédiate
- Décliner le rôle IDE au sein d’une équipe
Déchoquage :
- Accueil (au sein des urgences) des patients présentant une détresse vitale existante ou potentielle
- Notion de chaine de soins = primordiale
- Transfert, transmission et coordination entre équipe
Prise en charge :
- Bilan lésionnel rapide
- Est-ce une urgence vitale ?
Pronostic de choc qui dépend de :
- Rapidité du TTT de la cause
- Rapidité de la progression de l’hypoxie
Evaluation de la gravité :
- Polytraumatisé: patient atteinte de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital
→Hypovolémique et porteur d’une lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire
- La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives
- Circonstances – Violence – Mécanismes de survenue du traumatisme
Principe de la « golden hour » : la prise en charge dans la 1ère heure est déterminante
Principes de précautions :
- Se protéger les mains, les yeux, la tenue
- Ne pas s’exposer aux risques & ne pas apporter de risques supplémentaires au patient
Accueil du patient :
- Vérification de l’identité
- Mobilisation en monobloc strict (respect axe tête-cou-bassin)
- Mise en place du monitorage (y compris thermique)
- Mesure non invasive de la pression artérielle, le temps de mettre en place une mesure par voie sanglante
Assurer la libération des voies aériennes :
- Première des priorités
- Phonation claire avec un contact verbal (patient semi-conscient, question simple (âge, nom)) = liberté des voies aériennes correcte
- Si fracture du rachis cervical suspecté : maintien cou pendant l’intubation à en urgence la ventilation prend le pas sur tout traumatisme de la colonne cervicale
- Oxygénation systématique : après une oxygénation à 100 au masque, une intubation orotrachéale ou éventuellement nasotrachéale est réalisée (en cas d’impossibilité, une trachéotomie peut rapidement être réalisée)
Vérifier la ventilation :
- Suit le rétablissement ou la maintenance de la liberté des voies aériennes supérieures
- Observation du rythme respiratoire, du travail des muscles respiratoires accessoires, la présence d’un enfoncement thoracique, pourront faire évoquer une possible contusion pulmonaire
Vérifier l’absence de détresse circulatoire :
- Gestes d’hémostase :
Pansements compressifs, point de compression, pinces hémostatiques, suture du scalp
- Remplissage vasculaire :
- But : maintenir une perfusion des organes lésés ou sensibles à l’ischémie
- Abord veineux difficile si les veines sont plates (hypovolémie)
- Pose de 2 VVP avec des solutés colloïdes (gélofusine, voluven, hestéril)
- Prélèvements sanguins
- Voies pour injection de médicaments, sang, produits humains
- Pose de voie centrale si besoin
- Maintenir TA systolique au moins 100 mmHg
- Hématocrite à 30 %
- Eviter le collapsus (chute brutale de la TA) qui entrainera un désamorçage de la pompe cardiaque
- Produits de remplissage
- Transfusion sanguine
Bilan à faire à l’arrivée:
- Numération formule sanguine
- Détermination du groupe sanguin
- Ionogramme
Appareillage :
- Sérum physiologique à 0,9%
- IOT : en fonction de la gravité du traumatisme (intubation orotrachéale)
- Sonde nasogastrique
- Abord veineux : VVP ou pose voie veineuse centrale
- Minerve rigide
- Immobilisation des foyers de fractures
Données de l’examen clinique initial :
- Mise sous scope, FC
- TA toutes les 15 à 30 minutes
- SpO2 + coloration
- Fréquence respiratoire
- Niveau de conscience, état des pupilles, température
- Aspect cutané, sueurs, douleur, cyanose
Bilan initial :
- Rechercher détresse circulatoire, ventilatoire et neurologique
- Détresse circulatoire souvent en rapport avec hypovolémie surtout d’origine hémorragique
- Causes d’hémorragies importantes : lésions abdominales, rétropéritonéales et thoraciques
- Traumatismes crâniens rarement responsables d’une détresse circulatoire (sauf les lésions du tronc cérébral)
- Des lésions médullaires hautes peuvent être responsables d’une hypotension artérielle
Hypovolémie relative = détresse circulatoire sans perte de volume
Collapsus : défaillance hémodynamique transitoire, conséquence d’un déséquilibre aigüe et passager entre la capacité vasculaire et la volémie
Etat de choc : dette brutale tissulaire en oxygène par inadéquation entre les besoins et la fourniture d’oxygène des tissus
Conséquences d’une hypoxie tissulaire :
- Déséquilibre prolongé entre les besoins en O2 des tissus et les apports en O2 du sang apporté aux cellules
- L’hypoperfusion entraine rapidement une hypoxie cellulaire avec diminution de la production aérobie d’ATP e accumulation de déchets métaboliques acides (métabolisme anaérobie)
- Insuffisance circulatoire aiguë
- Hypotension artérielle qui persiste associée à plusieurs défaillances d’organes
Bilan radiologique initial :
- Bilan radio +/- complet fonction stabilisation, lésions avérées ou suspectée
- Radio, scanner, IRM
- RP + échographie abdominales en salle de déchoquage
- Body scanner si besoin (rachis cervical + crane + thorax + abdomino-pelvien)
Rôle IDE :
- Reconnaitre l’urgence et maintenir les fonctions vitales
- Alerter immédiatement médecin + collègue et allonger le patient
- Sortir le chariot d’urgence auprès du patient
- Brancher l’O2 à fort débit, vérifier et installer l’aspiration
- Poser 2 VVP de bon calibre, perfusion de sérum physiologique en attendant PM
- Mettre en place le monitorage : pouls, TA, SaO2, T°
- Position ½ assise si le patient présente une dyspnée (choc cardiogénique)
- Préparer transfert en réanimation : s’assurer de la fonctionnalité des appareillages de transport
- Sortir le matériel d’intubation, de ventilation (patients en détresse respiratoire)
- Mettre en œuvre les traitements (bien vérifier les seringues)
- Poser transfusion si prescrite
- Préparer drogues vasoactives : adrénaline, noradrénaline (PM)
- Poser sonde vésicale prescrite pour surveiller diurèse horaire
- Préparer aide pour KTC (surveillance de la volémie avec PVC ou swan ganz ou cathéter de PICCO)
Quelques étapes :
- Vérification de l’identité
- Préparer le bilan biologique complet et les examens complémentaires (ECP, RXP), s’assurer envoi du bilan pré-opératoire
- Vérification de la voie veineuse et du remplissage
- Respecter les règles d’asepsie (prélèvements et soins)
- Surveillance du monitoring (pouls, TA, FC, FR, SaO2)
- Surveillance de la diurèse
- Vérification des immobilisations
- Surveillance du drain thoracique (bulles ou sang)
- Demande d’autorisation d’opérer
- Traçabilité de la surveillance du patient
- Lutte contre la douleur et ‘hypothermie
- Nettoyage des plaies
- Sérothérapie antitétanique sur PM