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Réaliser un recueil de données complet
Qu'est ce qu'un recueil de données ?
Un recueil de données est l'ensemble des informations nécessaires à la prise en charge globale d'un patient dans un milieu de soins. Il consiste en la recherche d'informations et au classement de celles-ci.
Les informations seront nécessaires pour bien connaitre le patient dont vous prendrez soin. Elles comprennent les dimensions bio-psycho-sociales de la personne soignée.
Où trouver les informations pour le recueil de données ?
Vous pourrez utiliser différents supports afin d'avoir un recueil de données complet, à savoir :
- Le dossier patient informatisé
- Le dossier patient "papier"
- L'équipe soignante (dans des services de long court notamment)
- Le patient lui-même (et oui n'oubliez pas qu'ils sont les mieux placés pour nous renseigner lorsqu'ils sont en capacité de le faire!)
Les éléments pour un recueil de données complet :
Voici la liste des informations essentielles qu'il faudra absolument que vous ayez (notamment pour les évaluations que vous aurez au court de vos études) :
- Nom
- Prénom(s)
- Age et date de naissance
- Date et heure d'entrée dans le service (+/- transfert ?)
- Motif d'hospitalisation
- Histoire de la maladie et antécédents (médicaux, chirurgicaux, etc.) classés selon un ordre chronologique
- Description de la personne soignée :
- Physique
- Poids
- Taille
- IMC
- Autres éléments importants
- Psychique
- Familiale
- Sociale
- Professionnelle
- Spirituelle (cela n'est pas toujours renseigné, mais peut être utilise notamment en cas de décès car selon la religion les rituels seront différents)
- Physique
- Notion d'allergie
- Prise en charge :
- Affiliation à la sécurité sociale
- Régime particulier (ALD...)
- Mutuelle
- Personne à prévenir
- Personne de confiance (veillez à bien distinguer les deux car elles n'ont pas le même rôle et la même "importance")
- Traitements médicaux
- Voies diverses
- Per os
- Prescriptions hors médicaments
Pour les traitements, vous pourrez réaliser un tableau sous la forme suivante :
Voie Traitements Indications Posologies Effets indésirables Sous-cutanée
IV
Per os
Nom commercial ®
DCI
Famille thérapeutique
Très fréquents
Fréquents
En cas de surdosage
- Appareillages
- Habitudes de vie
- Résumé de l'hospitalisation
- Devenir
- A court terme
- A moyen terme
- A long terme
Voila un exemple des informations dont il vous faudra prendre connaissance lors de la réalisation d'un recueil de données.
Cette liste n'est bien-sûr pas exhaustive et peut être modifiée ou complétée. D'ailleurs, n'hésitez pas à mettre vos suggestions en commentaire !
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