Cancer de l’œsophage

Epidémiologie :
- Forte prédominance masculine (8 hommes pour 1 femme)
- Age moyen de survenue entre 60 et 70 ans

Signes cliniques :
- Dysphagie (accrochage alimentaire à la déglutition)
- Signes non spécifiques : amaigrissement, asthénie, anorexie
- Formes évoluées: blocage alimentaire complet, régurgitations, douleurs rétro-sternales, dysphonie, fistule bronchique avec tableau pneumopathique (dyspnée), hématémèse, cachexie

Diagnostic :
- Examen clinique impossible - Formes évoluées: ganglion de Troisier
- Fibroscopie ɶso-gastroduodénale avec biopsies ou frottis

Bilan d’extension :
- Scanner thoraco-abdominopelvien injecté
- Echo-endoscopie œsophagienne (recherche ganglion et atteinte médiastinale)
- PET-scan (recherche de métastases)
- Fibroscopie trachéo-bronchique (recherche de fistule)
- Examen ORL (cancer ORL associé)
- Optionnel :
  - Scintigraphie osseuse, scanner cérébral (si point d’appel)
  - Cœlioscopie exploratrice (si suspicion de carcinose en cas d’adénocarcinomes)

Adénocarcinome	Carcinome épidermoïde
40 % des cas	60 % des cas
FR : inflammation provoquée par un reflux gastrique chronique	FR : alcool + tabac, aliments et boissons chauds, brûlure caustique (TS), achalasie (défaut de relaxation du bas œsophage avec une stagnation de produit alimentaire favorisant le cancer)
1/3 inférieur de l’œsophage	Peut toucher les ¹ segments de l'œsophage, mais généralement limité à la partie haute ou moyenne
Pas de possibilité de métastases	Extension métastatique possible (foie et poumon surtout, os [vertèbres])
Marqueur tumoral : ACE (Ag carcino-embryonnaire)	Marqueur tumoral : SCC (squamous cell carcinoma)

Traitements :
- Bilan pré-thérapeutique : bilan nutritionnel, hépatique, cardio-pulmonaire, rénal et neuropathique
- Décision en RCP
- Chirurgie:
  - Visée curative (10 à 20 % des patients) – Pas de visée palliative
  - Oesophagectomie
  - 2 temps: exérèse – reconstruction (plastie gastrique ou colique)
  - CI : liées à la tumeur (taille, extension locale, métastases), liées au terrain (amaigrissement majeur, insuffisance respiratoire, IDM récent, cirrhose, IRC)
  - Mortalité chirurgicale : 5 à 10 % / Morbidité : 25 à 40 %
- Endoscopie:
  - Curative: photo-coagulation laser, photothérapie dynamique, plasma argon, mucosectomie
  - Palliative: prothèses, dilatations
- Autres:
  - Radiothérapie associée à la chimiothérapie :
    - Palliative sans geste chirurgical
    - Adjuvante en pré-opératoire (pour les 2 types)
  - Chimiothérapie seule : adjuvante en pré-opératoire pour l’adénocarcinome
  - Radiothérapie seule : si cancer inopérable et chimiothérapie contre-indiquée

Prise en charge :
- En pré-opératoire :
  - Evaluation nutritionnelle (IMC, perte de poids récente)
  - Aide au sevrage tabac/alcool ?
  - Préparation digestive si coloplastie prévue
- En post-opératoire :
  - SNG 3 à 5 jours
  - Alimentation entérale ou parentérale – Réadaptation nutritionnelle per os précoce
  - Kinésithérapie respiratoire
- Risques post-opératoires précoces:
  - Pneumopathies, SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigüe)
  - Fistules anastomotiques (abcès médiastinaux et thoraciques)
  - Hémorragies
  - Dénutrition
  - Maladie thromboembolique
  - Décompensation de tares
  - Cicatrice, cathéters, sonde gastrique, sonde vésicale
- Risques post-opératoires à distance:
  - Sténose anastomotique de la plaie gastrique (entrainant dysphagie, dénutrition)
  - Récidive locale ou générale (métastases)
  - Anorexie post-opératoire persistante
  - Eventration des cicatrices de laparotomie