Plaies et cicatrisation

Définition :

• Plaie : rupture de l’intégrité et de la continuité de la peau du à une agression physique, thermique ou mécanique

2 types de plaies :

• Plaies aigües
  • Plaie dû à un traumatisme (choc, chirurgie) dans un tissu sain, à un moment précis avec un mécanisme connu (coupure)
  • Cicatrisation rapide mais dépend de la profondeur et du contexte (vascularisation), de la survenue d’une infection ou d’un facteur local ou général pouvant retarder la cicatrisation
  • Peut se chroniciser (retard de cicatrisation)
  • Exemples : brulures, morsures, greffes, dermabrasions profondes, plaies à cicatrisation dirigée post-chirurgicale, sinus pilonidaux opérés
• Plaies chroniques
  • Plaie dont le délai de cicatrisation est allongé
  • Considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution selon son étiologie
  • Causes qui incluent les ulcères de jambes, les escarres, les plaies du diabétique et les moignons d’amputation

Physiologie de la cicatrisation : 4 phases ("V.I-P-E-R")

• Phase vasculaire et inflammatoire (5-7 jours) : Hémostase

Formation de caillot, arrivée des macrophages et des facteurs de croissance

• Phase de prolifération – granulation (10-15 jours) : mise en place de bourgeons

Evénements en cascade favorisant la formation des vaisseaux et tissus pour combler la plaie

• Phase d’épidermisation (7-15 jours) :

Couverture finale de la plaie à partir des berges

• Phase de remodelage tissulaire (2 mois à 2 ans) :

Retour à une structure et une fonction proche de la normale

2 types de cicatrisation :

• Première intention
  • Concerne les plaies chirurgicales et les plaies traumatiques suturées chirurgicalement
  • Les fils sont enlevés après 5 à 15 jours
  • Après ablation des fils : phénomène inflammatoire qui peut durer jusqu’à 2 mois
  • Atténuation progressive de la cicatrice
• Deuxième intention
  • Concerne les plaies non suturées, chroniques ou aigües
  • Faire des pansements pour diriger vers la cicatrisation spontanée
  • Se déroule en 3 phases +/- longues selon le contexte et le type de plaie :
    • Phase de détersion
    • Phase de bourgeonnement ou de granulation
    • Phase d’épidermisation

Phases de cicatrisation des plaies chroniques :

• Phase de détersion : présence de nécrose et/ou fibrine (tissu inerte qui empêche la cicatrisation)
• Phase de bourgeonnement : présence de bourgeons rouges et charnus

         Cicatrisation dermique : néovascularisation, comblement de la plaie par un tissu conjonctif jeune

• Phase d’épithélialisation ou d’épidermisation : cicatrisation épidermique (migration et prolifération de kératinocytes)

Ulcères :

• Plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la peau jusqu’à l’os, ne guérissant spontanément
• Cause : principalement vasculaire : veineuse ou artérielle, ou les 2 simultanément (ulcère mixte)
• Conséquences: hypoxie ou anoxie tissulaire

⇒Ulcère mixte : pathologie veineuse associée à une AOMI

→Les troubles trophiques du pied constituent une entité différente qui comprend les nécroses d’orteil d’origines artérielles, le mal perforant plantaire et les escarres talonnières

Recommandations :

• Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou douche (pas de bain de pied)
• Utilisation des antiseptiques uniquement si plaie infectée (pendant 3 à 5 jours)
• Pas d’ATB locaux
• Ne pas utiliser la Biafine® (allergisant, réservé pour les brûlures solaires de stade 1)
• Eviter l’éosine (sauf stade 4 d’AOMI)
• Pas d’HC sur les plaies artérielles et les plaies infectées
• Eviter si possible les HC opaques sur toutes les plaies = arrache les peaux fines = douleur au retrait
• Utilisation des HC minces pour la prévention des escarres stade 1
• Préférer les produits neutres type Vaseline ou Cold Cream pour protéger la peau périphérique (barrière cutanée) à la place de la pâte à l’eau (difficile et douloureuse à ôter)
• Eviter de modifier les protocoles souvent ou de prescrire différents DM (sauf problème particulier)
• Eviter les associations de familles différentes
• Brûlures d’exsudats : éviter pansements américains (macération, relargage si saturation = risque de brulures d’exsudats et d’infection) à préférer les super absorbants

Principes à respecter dans la réfection d’un pansement de plaie chronique :

• Retirer le pansement sans agression
• Laver la peau périphérique (eau + savon ou sérum physiologique)
• Faire une anesthésie locale systématique

Lidocaïne : commencer le soin au bout de 12 min à 45 min (ensuite ↘ de l’efficacité)

Recouvrir la crème de compresse car s’évapore dans l’air

• Détersion d’emblée sans enlever l’anesthésique locale
• Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et des germes
• Poser le pansement primaire
• Recouvrir par les compresses de gaze puis bande, filet tubaire ou un pansement adhésif (si peau saine et solide)

Stades de cicatrisation :