Hématologie

Définition – Physiopathologie :

Les hémopathies malignes sont des pathologies affectant la moelle osseuse, le sang ou le système lymphatique
Les cancers hématologiques trouvent leur origine dans la transformation maligne des cellules appartenant au tissu lympho-hématopoïétique
3 groupes de pathologies:

Leucémies

Lymphomes

Dysglobulinémies

Leucémie aigüe myéloïde (LAM)

Leucémie aigüe lymphoblastique (LAL)

Syndromes myéloprolifératifs (SMP)

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Syndrome myélodysplasique (SMD)

Lymphomes hodgkiniens (LH)

Lymphomes non hodgkiniens (LNH)

Myélome

Maladie de Waldenström

Examens en hématologie :

Etude du sang : hémogramme
- Diagnostic, dépistage puis analyse et suivi des hémopathies (quantitativement et qualitativement)
- Prélèvement sur tube EDTA, jeun non nécessaire
Etude de la moelle :
- Myélogramme (ponction sternale ou iliaque ; cytologie, caryotype, biologie moléculaire)
- Biopsie ostéo-médullaire (BOM) (ponction iliaque ; histologie)
Etude du système lymphatique :
- Cytologie / histologie : ponction / biopsie ganglionnaire
- Imagerie : échographie, TDM, TEP-scan (patient à jeun, pas de G5%)

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Anomalies de l'hémogramme :

	*Globules rouges*		*Plaquettes*
↘	Anémies microcytaires Etiologies : ·Défaut de production de l’Hb (carence en fer, thalassémie) ·Carence d’apport (anorexie, grossesse multiples) ·Saignement (digestif, gynécologique) .Défaut d’absorption du fer (gastrectomie, Crohn, consommation excessive de thé) ·Hémolyse chronique (rare)		Thrombopénie Etiologies : ·Infections virales (VIH, VHC, VHB, EBV, rougeole), Infections bactériennes (hélicobacter pylori), Infection parasitaire : paludisme (surtout en retour de voyage +++) ·Auto-immunes : purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ·Néoplasique : hémopathies, métastase de cancers « solides » ·Ethylisme (chronique et alcoolisation aigue) ·Coagulation intravasculaire disséminée +++ (CIVD) ·Grossesse Complications : ·Hémorragie cutanéomuqueuse ·Purpura/ecchymoses (ne s’efface pas à la vitro-pression) à prise de la T° +++ ·Gingivorragies = critère de gravité ·Bulles hémorragiques ·Hémorragie digestive & hémorragies non extériorisées ·Cérébrales +++ Gestes à éviter (surtout si plaquettes < 50 G/L) : Risque hémorragique majeur si < 20 G/L ou < 50 G/L sous ATC .njection IM (anticoagulants, vaccins etc.), Biopsie percutanée, Ponction lombaire ·Toute intervention chirurgicale (notamment les soins dentaires), Ponction lombaire ·Sport à risque
	Anémies normo-macrocytaires
	Arégénérative	Régénérative
	Cause centrale (défaut de production)	Cause périphérique (destruction)
	Anémies macrocytaires : · Carence B9 B12 · Ethylisme · Syndrome myélodysplasique Anémies normocytaires : ·IR ·Hypothyroïdie ·Inflammation ·Envahissement médullaire (hémopathies, métastases)	Régénération médullaire : · Post carentielle (après supplémentation) · Après chimiothérapie · Après saignement Hémolyse : ·Toxique : TTT, venin ·Infectieuse ·Immunologique (anémie auto-immune) ·Déficit enzymatique (rare)
	Réticulocytes < 50 G/L	Réticulocytes > 150 G/L
↗	Polyglobulie secondaire Etiologies : ·Hypoxie (insuffisance respiratoire, tabagisme, séjour en altitude, shunt droit-gauche) ·Cancer : sécrétion EPO +++, Dopage		Thrombocytose Etiologies : ·Syndrome inflammatoire ·Chirurgie, accouchement ·Carence martiale = carence en fer ·Splénectomie ·Syndrome myéloprolifératif : thrombocytémie essentielle Complications : ·Thromboses +++ ·Hémorragies (surtout si supérieur à 1000 giga /L)
	Polyglobulie primitive (maladie de Vaquez) · Syndrome myéloprolifératif ·Complications : thromboses, saignements, évolution en LA ou myélofibrose ·TTT : saignées, cyto-réducteurs
	Symptômes : ·Erythrose faciale et des extrémités ·Syndrome d’hyperviscosité (céphalées, vertiges, paresthésies) ·HTA, accidents thrombotiques ·Prurit à l’eau (démangeaisons sous la douche)

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Leucémies aigües :

Ensemble de proliférations malignes aboutissant à l’accumulation dans la moelle, le sang et éventuellement d’autres organes, de progéniteurs des cellules sanguines (blastes) qui ont perdu totalement ou partiellement leur capacité à se différencier

LAM

LAL

Epidémiologie

·~ 3000 nouveaux cas / an en France

·Incidence : 4-5 nvx cas /100 000 /an

·Sexe ratio : H/F = 1.5

·Age moyen : 70 ans

·La répartition des ¹ LA varie avec l’âge.

·~ 1000 nouveaux cas / an en France

·Incidence 1,5 nvx cas / 100 000 habitants /an

·80% LA de l’enfant - 20% LA de l’adulte

·Enfant de 2 à 10 ans (75% < 6 ans)

·Adulte à partir de 50 ans

·+ fréquente chez les garçons que chez les filles (1,3/1) et chez les caucasiens.

Facteurs prédisposants

·Radiations ionisantes (bombes atomiques, industries nucléaires, pilotes d’avions exposés aux radiations cosmiques)

·Exposition au benzène

·Tabagisme chronique

·Secondaires à un TTT par chimiothérapie (tumeurs solides essentiellement) :

-Le + souvent : apparition 5-10 ans après un traitement par agents alkylants

-Ou 1 à 5 ans après TTT par inhibiteurs des topoisomérases II (étoposide, doxorubicine).

·Certaines anomalies génétiques constitutionnelles (trisomie 21)

·Toxines environnementales et agents infectieux (bombe atomique, tabagisme)

·Causes infectieuses : virus EBV associé au lymphome de Burkitt.

·Les LA secondaires après chimiothérapie

Signes cliniques

Pancytopénie

ANEMIE

NEUTROPENIE

THROMBOPENIE

Hémoglobine

< 13 g/dL chez l’homme

< 12 g/dL chez la femme

PNN < 1500 /mm³

Plaquettes < 150 000 /mm³

Syndrome anémique

Pâleur cutanéo-muqueuse

Asthénie

Dyspnée

Souffrance cardiaque

Syndrome infectieux

Hyperthermie

Angine

Pneumonie

Sepsis / choc septique

Syndrome hémorragique

Purpura / ecchymoses

Gingivorragies

Hémorragie digestive

Hémorragies cérébrales

Syndrome tumoral

Infiltration

Localisations tissus

Leucostase

Hépatomégalie

Splénomégalie

Adénopathies

Lésions cutanées

Hypertrophie des muqueuses

Atteintes neuro-méningées

Atteinte des testicules

Hyperleucocytose

Atteinte pulmonaire : dyspnée, toux

Atteinte neurologique : céphalées, syndrome confusionnel

Diagnostic

· NFS : le 1^er examen

· Examen médullaire (myélogramme) : cytologie, phénotypage, caryotype

Bilan leucémie aigüe

Principe de traitement

·Prise en charge en milieu spécialisé, par des équipes spécialisées

·Patients < 70-75 ans et en bon état général : traitement de chimiothérapie intensive

·Patients < 70 ans et/ou mauvais état général : traitement non intensif, agents hypométhylants, essai clinique

Traitements intensifs :

1 – Chimiothérapie d’induction

·Objectif : rémission complète

·4 à 6 sem. d’H° en secteur protégé

.Risque infectieux et hémorragique majeur

2 – Cures de consolidation

·4 semaines d’hospitalisation

3 – Intensification = allogreffe

·Objetif : éviter la rechute

·Si donneur intra-familial ou non apparenté et âge < 72 ans

·Mauvais pronostic cytogénique ou moléculaire

·Chimiorésistant

·2^ème rémission complète

Traitements intensifs :

1 – Chimiothérapie d’induction

·Objectif : rémission complète

·4 à 6 sem. d’H° en secteur protégé

·Risque infectieux et hémorragique majeur

2 – Cures de consolidation

.Chimiothérapie par « bloc »

3 – Intensification = allogreffe

·Si facteurs de mauvais pronostic (maladie résiduelle, facteurs moléculaires)

4–Entretien si absence d’indication d’intensification (2 ans)

Urgences :

.LAM « 3 » ou leucémie aigüe promyélocytaire

o Caractérisée par iune translocation entre les chromosomes [15 : 17] [q22 ; q21]

o Très bon pronostic (>90 % de guérison)

o Risque de mortalité majeur dans les 24-48 premières heures

o TTT sans chimiothérapie :ATRA + ATO

· Hyperleucocytose

· CIVD

· Sepsis

Soins de support

·Prise en charge des cytopénies : Transfusion de GR et Plaquettes (Phénotypes, irradiés)

·Complications aigues :

o Risque de surcharge (OAP)

o Hémolyse aigue par incompatibilité ABO (Normalement impossible). lombaires/céphalées/oppression thoracique.

o Hémolyse retardée : Conflit antigènes-Anticorps : RAI ++

o Syndrome frissons – hyperthermie : Recherche anticorps anti HLA

o TRALI : Œdème lésionnel pulmonaire grave

o Infectieux : Rare de nos jours

·Complications chroniques : Hémochromatose/Inefficacité

·Prise en charge des Infections : neutropénie fébrile = urgence thérapeutique

o Fièvre > 38 °C 2 fois à 1 heure d’intervalle ou > 38,3° ou < 36 °:

o Recherche de signes de mauvaise tolérance de la fièvre (TA, marbrures, diurèse, Glasgow)

o Recherche d’une porte d’entrée infectieuse : KTC ? Mucite ? diarrhées ? toux ? Dyspnée ? Peau ?

o Hémocultures + ECBU +/- RP, Recherche virus

o ATB IV large spectre SANS ATTENDRE = dans les 30 mins suivant la découverte.

·Protection du patient :

o Secteur protégé, Pas plus de 2 visiteurs par jour, Port de Masque et charlotte + surblouse

o Alimentation protégée

·Surveillance toutes les 4H pendant toute la période d’aplasie: Constantes, T°, frissons

·Voies d’abord : nécessité d’avoir un bon abord veineux

o Passage de chimiothérapie / ATB / Antalgiques / Prise de sang

o Pose de Cathéter central tunnelisé

o Extravasation : en cas de doute prévenir le médecin

·Prise en charge de la mucite : Dans les 8 jours post chimio (Salive pâteuse/ gène alimentaire)

o Bain de bouche à bicarbonate, xylocaïne, oramorph - Huile de noisette, Miel

·Prise en charge nutritionnelle :

o Apport indispensable protéique/glucidique/vitaminique : compléments alimentaires PO, conserves, nutrition entérale, nutrition parentérale

o Poids tous les jours ; dosage de l’albumine 1 fois par semaine

o Aide à lutter contre les infections

o Hypercatabolisme lié à la maladie et/ou au traitement

o Fonte musculaire et réadaptation à l’effort difficile ensuite

o Complications : escarres, fatigabilité, exacerbations des effets secondaires

·Prise en charge de la douleur : loi de mars 2002

o Mucite ; colite (douleurs abdominales, diarrhées)

o Antalgiques de palier 1, de parlier 2 (tramadol), de palier 3 (PCA morphine)

o Désescalade dès de possible (pas de paracetamol)

·Prise en charge psychologique :

o Annonce souvent « brutale » car maladie aigue

o Hospitalisation prolongée - Immobilisation en chambre

o Ne pas oublier : les patients fumeurs à PEC tabaco.

o Ne pas oublier : les patients OH à Prévention sevrage / DT

·Prise en charge de la fertilité :

o CECOS pour les hommes

o Consultation femme / voir si prélèvement ovocytes possible

Adénopathies :

Augmentation en taille d’un ganglion
Interrogatoire : anamnèse (> 1 mois, > 2 cm), facteurs de risques infectieux ou néoplasiques (ATCD familiaux), contact (animaux, voyage, contage infectieux), signes locaux ou généraux (fièvre isolée ou répétée, sueurs nocturnes, AEG)
Examen clinique: nombre, taille, consistance, mobilité, signes inflammatoires, signes de néoplasie

Si 1 seul territoire atteint : recherche porte d’entrée infectieuse dans le territoire de drainage

Bilan de 1^ère intention: hémogramme, sérologie VIH et toxoplasmose, sérologie EBV/MNI +/- examens orientés (mammographie, radio thorax)
Bilan de 2^ème intention: cytoponction ganglionnaire, biopsie ganglionnaire

Lymphomes :

Cancer des organes lymphoïdes (ganglions, rate, amygdales) et du tissu lymphoïde diffus (sous muqueuse digestive ou bronchique)
2 types :
- Lymphomes non hodgkiniens (LNH) : se développent à partir de cellules lymphoïdes des lignées B et T, pouvant toucher n’importe quel organe (cerveau, tube digestif, moelle osseuse etc.)
- Lymphomes de Hodgkin (LH) : caractérisés par la présence de la cellule de Sternberg
Incidence: en augmentation constante dans les pays développés
Circonstances de diagnostic:
- Adénopathie suspecte (>2cm, ferme, indolore, sans inflammation locale ou satellite, > 1 mois)
- Fièvre persistante et sueurs nocturnes
- AEG (asthénie, anorexie, perte de poids)
- Prurit inexpliqué
- Douleur à l’ingestion de l’alcool
Signes cliniques de gravité :
- Syndrome cave supérieur : Céphalées + Œdèmes en pèlerine + Thrombose supérieure
- Syndrome compressif : œdèmes, compressions rénales
- Complications thrombotiques/hémorragiques à risque d’AVC
- Masse rapidement progressive
Diagnostic : cytoponction ganglionnaire et biopsie exérèse d’un ganglion
Bilan d’extension : hémogramme, biopsie ostéo-médullaire, TDM corps entier et TEP scanner +/- imagerie cérébrale
Recherche facteurs pronostics biologiques : LDH, B2 microglobuline…
Bilan pré-thérapeutique:
- Bilan hépatique, fonction rénale, Beta HCG
- Echographie cardiaque +/- EFR
- CECOS pour les hommes (recueil SPZ) / Préservation ovarienne pour les femmes
- Sérologies virales : VIH ++++
TTT : autant de protocoles que de lymphomes

Lymphome de Hodgkin (LH)

Lymphome non hodgkinien (LNH)

Incidence : 1500 nvx cas/an en France

Sujets jeunes (25-35 ans) et sujets âgés (70-80 ans)

Facteurs de risques : VIH, prédisposition génétique

Souvent 1 seul territoire ganglionnaire atteint (adénopathie sus-diaphragmatique le + souvent)

TTT : chimiothérapie, radiothérapie (formes localisées), autogreffe (rechutes)

Complications liées aux TTT :

· Toxicité cardiaque, pulmonaire, gonadique

· Hypothyroïdie si radiothérapie cervicale

· Séquelles psychologiques

· Cancers secondaires (myélodysplasie, LA, cancer du sein, cancer du poumon)

Incidence : 10.000 nvx cas/an en France

Augmentation de la fréquence avec l’âge

Facteurs de risques : VIH, virus, post-greffe, pesticides

Peut toucher n’importe quel organe

2 types :

Lymphome indolent = bas grade

Lymphome agressif = haut grade

· Évolution lente

· Maladies chroniques avec fréquentes rechutes

· Guérison rare

· Histologie : petites cellules

· Exemples : lymphome folliculaire, lymphome de la zone marginale …

· Évolution rapide

· Altération état général, signes généraux (sueurs…)

· Guérison possible

· Histologie : grandes cellules

· Exemples : lymphome B diffus à grandes cellules, lymphome Burkitt…

Diagnostic : chirurgie

TTT : chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie

Lymphome lymphocytique ou LLC (leucémie lymphoïde chronique) :

Leucémie de l’adulte la plus fréquente (30 %) - Pathologie du sujet âgé (Age moyen = 65 ans)
Prolifération monoclonale maligne de lymphocytes (B dans 95 % des cas) morphologiquement matures
Prolifération initialement médullaire sans blocage de maturation puis envahissement du sang et des organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions)
Son évolution est chronique, mais avec une survie qui varie de moins de 1 an à plus de 20 ans
Diagnostic : hémogramme systématique le plus souvent (> 50 %)
Clinique :
- Altération de l’état général, asthénie, infections (car touche les lymphocytes B)
- Adénopathies (souvent multiples, fermes, indolores)
- Splénomégalie
- Hyper lymphocytose (chronique)
Diagnostic : Frottis sanguin + immuno-phénotypage sanguin
Examens complémentaires : Electrophorèse des protéines, Radio thoracique, Echo abdominale +/-TDM TAP
Traitements : Pas systématique
- Stade A : abstention thérapeutique
- Stade B et C = Traitement à Immunothérapie (rituximab), Chimiothérapie : fludarabine, endoxan, …
- Dans tous les cas : Surveillance des infections & Surveillance de l’évolutivité clinique (Passage stade supérieur, transformation en lymphome agressif)

Myélome multiple (MM) :

Maladie maligne caractérisée par l'accumulation de plasmocytes (LB différenciés) dans la moelle osseuse, sécrétant une immunoglobuline (Ig) complète ou non et diverses cytokines (responsables entre autres de lésions ostéolytiques)
Incidence : environ 5 nouveaux cas / 100000 habitants et par an
Maladie de l’adulte après 40 ans (5% des pts ont < 40 ans), avec âge moyen au diagnostic de 65 ans.
Représente 10-15 % du total des hémopathies malignes (= seconde hémopathie maligne après les LNH), et 1% de l’ensemble des cancers
Facteurs favorisants:
- Facteurs génétiques : Incidence double dans la race noire américaine, très faible chez les asiatiques
- Facteurs environnementaux : benzène, pesticides, exposition aux radiations, stimulation antigénique chronique (l’incidence du MM a augmenté de 45% en 30 ans).
Découverte :
- Altération de l’état général, douleurs osseuses (70 %), fractures spontanées.
- Sinon le diagnostic est évoqué par la découverte d’un pic d’Ig monoclonale lors d’un bilan
Clinique :
- Lésions souvent très douloureuses du squelette axial, parfois accompagnées de tuméfaction sternale, costale, claviculaire
Complications :
- Insuffisance rénale
- Hypercalcémie
- Manifestations neurologiques: compressions médullaires ou tronculaires (sciatique, cruralgie) par une vertèbre fracturée, ou de la gaine nerveuse directement par la prolifération plasmocytaire par contiguïté avec l’atteinte osseuse.
- Signes d’hyperviscosité (si forte élévation du taux d’Ig), avec bourdonnements d’oreille, ↘ de l’acuité visuelle, diplopie, et risque de coma.
- Amylose (dépôts de chaîne légère dans divers tissus).
Diagnostic :
- NFS : cytopénies (importance et présence variables)
- Myélogramme : excès de plasmocytes dystrophiques (>10%) + caryotype
- Electrophorèse des protéines sériques +/-urinaire : PIC MONOCLONAL
- Bilan radiologique : lacunes à l’emporte pièce
- Recherche complications : insuffisance rénale, hypercalcémie….
Traitement (variable selon l’âge):
- Si < 65 ans : induction (avec nouvelles drogues) puis autogreffe
- Si > 65 ans : combinaison de drogues : Velcade, Dexamethasone, Melphalan…
- Prévention des complications : anti-infectieux, Bisphosphonates….

Greffe de cellules souches :

Thérapie du sujet jeune (< 65 ans ou âge physiologique < 65 ans), secondaire à un traitement ayant pour but de réduire la tumeur au maximum
Recueil de cellules souches par ponction iliaque de moelle ou en périphérique (après stimulation des facteurs de croissance)

	*Auto-greffe*	*Allo-greffe*
	Donneur = receveur	Donneur ¹ receveur Compatibilité basée sur le système HLA Familial ou fichier international de donneurs
Principes	Intensification thérapeutique	Eviter les rechutes
Stratégie	Consolidation de la réponse obtenue	Intensive
Indications	Myélomes, lymphomes	LA, myélodysplasie, lymphomes
Hospitalisation	4 semaines	4 à 6 semaines
*Conditionnement*	Chimiothérapie +/- irradiation corporelle totale Prévention des nausées systématique, protection des reins (hyperhydratation), du foie, SNG
*Greffe*	« Simple » transfusion Surveillance des constantes, des signes d’allergie, d’intolérance (frissons, hyperthermie)
*Aplasie*	Dure environ 10 jours Risque infectieux majeur (mesures d’isolement, antibiothérapie, prise de température) Risque hémorragique majeur (transfusions régulières)
Complications	Aigües : infections, hémorragies, alopécie, nausées, stérilité A long terme : cancers secondaires, rechute	Aigües : infection/choc, hémorragies, nausées, dénutrition, alopécie, hypofertilité/stérilité, maladie du greffon contre l’hôte aigüe (GVH) A long terme : maladie du greffon contre l’hôte chronique, rechute, infections, asthénie, dépression, troubles sexuels, cancers secondaires
Hospitalisation	4 semaines	4 à 6 semaines
Suivi post-greffe	A vie Consultation hebdomadaire pendant 3 mois Puis tous les 15 jours pendant 6 mois Puis tous les mois pendant 1 an
Suivi post-greffe	Reprise de l’alimentation Prévention des infections (ATB) Revaccinations systématiques Au long court : risque de rechute	Reprise de l’alimentation Tolérance des TTT (nausées, IR…) Vérification de prise de greffe (chimérisme) Revaccinations systématiques Au long court : risque de rechute/rejet Recherche de complications à long terme

Maladie du greffon contre l’hôte :

Maladie du greffon contre l’hôte aigue	Maladie du greffon contre l’hôte chronique
Complication fréquente	Morbidité ++++, altération de la qualité de vie
3 organes cibles : peau, foie, tube digestif	Peut toucher n’importe quel organe
Clinique : éruption cutanée, diarrhées, douleurs abdominales, ictère	Mortalité secondaire aux infections ++++
Traitement de première ligne : corticothérapie	Traitement de première ligne = corticothérapie