La schizophrénie ou psychose chronique dissociative

⇒ Définition :

Du grec schizein fendre, phrénos esprit = rupture, fracture de l’équilibre normal entre les ≠ fonctions mentales
La schizophrénie est une psychose chronique caractérisée par des idées délirantes et / ou un comportement, un discours désorganisé, associés à une perturbation majeure de la vie sociale, professionnelle et affective.
Le patient ne se voit pas comme malade = ANOSOGNOSIE
Origine : Maladie neuro-développementale
- Développement anormal du cerveau du fœtus lors des 1^ers stades de la sélection et la migration neuronale
- Mauvaise sélection neuronale ou migration neuronale ou connectique neuronale
Etiologie résultant de plusieurs facteurs : sociaux, biologiques (génétiques) et psychologiques
Incidence : 1% de la population générale / Sex ratio = 1

⇒ Facteurs de risques :

Cannabis (si < 18 ans = risque x 4 à 7)
Virus de la grippe (2^ème trimestre de grossesse)
Prédisposition familiale aux troubles mentaux ou aux maladies psychiatriques

⇒ Symptomatologie :

Apparition des symptômes à l’adolescence ou au début de l’âge adulte lorsque la personne fait face à des exigences nouvelles et complexes
Hommes : 15-25 ans - Femmes : 20-30 ans
Manifestations cliniques des psychoses :
- Altération des fonctions cérébrales supérieures
- Perturbation de l’expression des sentiments et des émotions (hostilité, agressivité)
- Déformation de la réalité
- Appauvrissement des relations familiales, sociales et amicales

*Région frontale*	*Région temporo-limbique*
Symptômes négatifs Symptômes cognitifs Désorganisation des comportements et de la pensée	Cortex temporal : délires et hallucinations Système limbique : Perturbation des réponses affectives et des émotions Troubles de la mémoire et de compréhension du contexte d’un événement
Carence en dopamine Sérotonine qui ↗ le déficit dopaminergique	Excès en dopamine

⇒ Evolution : [BDA : bouffée délirante aigüe]

Début

(avant 20 ans)

Type d’évolution

(de 20 à 40 ans)

Etat stabilisé

(au-delà de 40 ans)

Aigüe (BDA)

Sur quelques semaines

Symptômes +/- fluctuants

Evolution par rechutes successives

Symptômes résiduels bénins

Insidieux / progressif

Sur quelques années

Symptômes persistants sévères

Evolution continue sans rémission

Médiocre ou détérioré

⇒ Modes de début de la maladie :

Formes à début aigüe :
- Bouffée délirante aigüe : lorsque l’épisode dure + de 6 mois sans rémission
- Episode maniaque avec caractéristique psychotique : souvent accompagné d’un syndrome dissociatif
- Episode dépressif majeur sévère atypique : éléments délirants polymorphes, syndrome dissociatif, passage à l’acte auto-agressif à type d’automutilation grave
- Psychose puerpérale avec rémission partielle
Formes à début progressif:
- Déficit progressif avec un retrait social, un désintéressement avec fléchissement scolaire ou professionnel
- Anxiété majeure, très sévère, pouvant révéler des épisodes dissociatifs de dépersonnalisation
- Préoccupations ésotériques, « bizarres »
- Comportement inadapté, repli sur soi, hostilité à l’entourage
- Emoussement affectif, perte d’intérêt pour des choses qui auparavant intéressaient le patient (loisirs, amis, relations sentimentales)
- Préoccupations corporelles délirantes, avec le sentiment d’étrangeté de son corps, de perte de son intégrité corporelle (dysmorphophobie)

⇒ Le modèle de vulnérabilité-stress-adaptation :

Indique que pour développer la maladie schizophrénique, un individu doit porter en lui préalablement une prédisposition d’ordre biologique et génétique
L’individu est rendu particulièrement vulnérable au stress de son environnement tout ay long de sa vie

⇒ 5 registres de syndromes habituels :

La schizophrénie présente un ensemble de symptômes extrêmement variables d’un patient à l’ autre : certains auront un handicap lourd, tandis que d’autres malades pourront maintenir une insertion sociale, professionnelle et affective très satisfaisante.

*Syndromes*	*Symptômes*
*Syndrome* *Délirant* ou *Positif*	Correspondent à une distorsion ou un excès des fonctions normales Tout ce qui est en « plus » dans l’expression du patient Hallucinations : Psychosensorielles (cénesthésiques, olfactives, visuelles, auditives (persuasion d’entendre des choses qui n’existent pas)) Intrapsychiques (voies qui parlent à l’intérieur de la tête) Automatisme mental (« vol de la pensée ») Idées délirantes à thème : persécutif, mystique, ou mégalomaniaque. →Elles sont à la fois hallucinatoires, interprétatives, intuitives et imaginatives. Syndrome délirant : peut être analysé en termes de thématique délirante, de mécanismes qui sous-tendent à conviction délirante très forte Automatisme mental (conviction de se faire voler sa penser) Angoisse majeure et douloureuse qui conduit soit à une agitation psychomotrice, soit à une forme de « stupeur »extrêmement douloureuse Syndrome d’influence
*Syndrome* *Négatif*	Correspondent à une perte ou une diminution des fonctions normales Capacités enlevées par la pathologie (tout ce qui est en « moins ») Repli social pouvant aller jusqu’à un repli autistique Perte de contact avec le monde environnant Le patient est en retrait, peu bavard, peu réactif Sentiment qu’il vit dans un « monde intérieur » Apragmatisme : déficit d’énergie, de la capacité à vouloir s’engager dans l’action Emoussement affectif : perte de réactions aux manifestations et aux sollicitations affectives. Anhédonie
*Dissociation* ou *Discordance* ou *Désorganisation*	Correspondent à une désorganisation des fonctions normales Au niveau de la pensée : Barrages (le patient s’arrête de parler au milieu d’une phrase) Pensés floues, hermétique, illogique ou paralogique Tachy ou bradypsychie Au niveau du langage : Néologismes, néo langage : invention de mots voire d’un langage Diffluence : incapacité de maintenir quelque chose de cohérent pendant un temps suffisamment long (phénomène du coq à l’âne) Fading (débit verbal et la voix baissent d’intensité jusqu’à s’arrêter) Au niveau psychomoteur : Bizarreries comportementales (maniérisme) Stéréotypies (répétition de gestes, de postures) Parfois syndrome catatonique Agitation psychomotrice pouvant aller jusqu’à l’agressivité et la violence Rires immotivés
*Troubles* *Cognitifs*	Pauvreté du discours, sensation de n’avoir rien à dire Longueur excessive du temps de réponse aux questions simples Mutisme dans les cas les plus sévères Symptômes : Altération de la mémoire Altération de l’attention Altération de la concentration Troubles de la cognition sociale Troubles du fonctionnement exécutif (pas de flexibilité comportementale ni de planification de l’action). Difficulté à se représenter l’état d’esprit d’autrui Difficulté à attribuer des intentions aux autres Difficulté à identifier les émotions des autres Difficulté à se positionner dans un groupe (altération des habilités sociales)
*Anosognosique* *« Mauvais insight »* *Intro-vision*	Constante chez les psychotiques Absence de conscience du trouble mental et de ses symptômes Absence de conscience de la nécessité d’un traitement Attribution causale : explication concernant l’origine ou la cause des symptômes

⇒ Les formes cliniques de la schizophrénie :

*Forme paranoïde*	Prédominance des idées délirantes Persécution Mécanismes hallucinatoires et interprétatifs Délire flou, peu cohérent et mal systématisé
*Forme hébéphrénique*	Prédominance des éléments déficitaires Retrait social marqué, isolement du patient qui se replie sur lui-même Idées délirantes peu présentes ou masquées par le repli
*Forme héboïdophrénie*	Idées délirantes importantes, peu cohérentes et polymorphes Troubles du comportement qui prédominent Conduite agressive, consommation de toxiques, parfois passage à l’acte criminel
*Forme dysthymique* *Ou trouble schizo-affectif*	Trouble de l’humeur de type bipolaire Succession d’épisodes maniaques et dépressifs Avec en plus des éléments délirants et dissociatifs

⇒ Evolution des traitements :	*Autrefois*	*Maintenant*
*Approche psychologique*	Thérapie psychanalytique Apprentissage basé sur la motivation du patient Patient qui s’adapte aux soins	Thérapie psychoéducative, éducation thérapeutique Valorisation et entrainement des habilités et des compétences de la personne Soins qui s’adaptent au patient Soutien de l’entourage
*Approche sociale*	Parents coupables, mère « schizophrénogène » Patient perçu comme dépendant	Parents alliés, déculpabilisation, information et soutien Nécessité d’un soutien social prolongé pour la plus grande indépendance et autonomie Mesures de protection (curatelle, tutelle) Prise en charge à 100 % Aides à domicile
*Approche médicamenteuse*	Médicament imposé Absence d’informations fournies	Alliance travaillée Responsabilisation par un partage de savoirs

Prise en charge biologique : traitement psychotrope
- Antipsychotiques (neuroleptiques et antipsychotiques atypiques)
- Sédatifs et anxiolytiques (benzodiazépines et neuroleptiques sédatifs)
- Surveiller les effets secondaires des TTT (constipation, sécheresse des muqueuses, troubles de la conduction cardiaque, troubles métaboliques…)
- Alliance travaillée et responsabilisation par un partage de savoirs

Psychotropes	Thérapeutiques
*Neuroleptiques*	Haldol, Largactil, Nozinan, Tercian, Clopixol, Fluanxol, Loxapac, Orap, Moditen, Dogmatil…
*Antipsychotiques*	Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify, Leponex, Xeroquel…
*Anxiolytiques*	Xanax, Seresta, Lysanxia, Temesta, Tranxène, Llexomil, Atarax…
*Hypnotiques*	Imovane, Stilnox, Noctamide, Noctran, Havlane…
*Antidépresseurs*	Seropram, Seroplex, Norset, Deroxat, Prozac, Cymbalta, Zoloft, Effexor, Anafranyl, Athymil…
*Thymorégulateurs*	Dépamide, Dépakote, Dépakine, Tegretol, Lamictal, Lithium (Théralithe, Neurolithium)

⇒ Rôle soignant :

Posture rassurante : permet d’apaiser l’angoisse, l’anxiété (soit par l’hospitalisation, soit en lien avec la pathologie, soit en lien avec autre chose qu’il faudra interroger)
Posture apaisante :
- Importance de la communication non-verbale, éviter les gestes brusques, travailler la proxémie, le regard voire le toucher.
- Communication verbale moins importante, adapter le ton et le débit de paroles.
Posture cadrante :
- Gérer les intolérances à la frustration en différant les demandes, permet de contenir le patient (souvent désorganisé) et donc de le rassurer et diminuer ses angoisses
- Importance du vouvoiement = distance avec le patient + moyen de protection du soignant

Δ Le tutoiement peut parfois être utilisé, dans des situations très spécifiques avec décision d'équipe

Etre à l’écoute du patient
Ne pas entrer dans le délire du patient, savoir le replacer dans une réalité parfois, mais ne jamais casser le délire du patient (cela pourrait être dramatique car il fait partie de sa construction identitaire)
1 seul soignant parle au patient à la fois (car souvent des troubles cognitifs sont associés à la schizophrénie, engendrant des troubles de la concentration notamment)