Principes de surveillance clinique d'un patient polytraumatisé accueilli au déchoquage

Objectifs :

Déchoquage :

Accueil (au sein des urgences) des patients présentant une détresse vitale existante ou potentielle
Notion de chaine de soins = primordiale
Transfert, transmission et coordination entre équipe

Prise en charge :

Pronostic de choc qui dépend de :

Evaluation de la gravité :

Polytraumatisé: patient atteinte de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital

→Hypovolémique et porteur d’une lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire

La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives
Circonstances – Violence – Mécanismes de survenue du traumatisme

Principe de la « golden hour » : la prise en charge dans la 1^ère heure est déterminante

Principes de précautions :

Se protéger les mains, les yeux, la tenue
Ne pas s’exposer aux risques & ne pas apporter de risques supplémentaires au patient

Accueil du patient :

Vérification de l’identité
Mobilisation en monobloc strict (respect axe tête-cou-bassin)
Mise en place du monitorage (y compris thermique)
Mesure non invasive de la pression artérielle, le temps de mettre en place une mesure par voie sanglante

Assurer la libération des voies aériennes :

Première des priorités
Phonation claire avec un contact verbal (patient semi-conscient, question simple (âge, nom)) = liberté des voies aériennes correcte
Si fracture du rachis cervical suspecté : maintien cou pendant l’intubation à en urgence la ventilation prend le pas sur tout traumatisme de la colonne cervicale
Oxygénation systématique : après une oxygénation à 100 au masque, une intubation orotrachéale ou éventuellement nasotrachéale est réalisée (en cas d’impossibilité, une trachéotomie peut rapidement être réalisée)

Vérifier la ventilation :

Suit le rétablissement ou la maintenance de la liberté des voies aériennes supérieures
Observation du rythme respiratoire, du travail des muscles respiratoires accessoires, la présence d’un enfoncement thoracique, pourront faire évoquer une possible contusion pulmonaire

Vérifier l’absence de détresse circulatoire :

Pansements compressifs, point de compression, pinces hémostatiques, suture du scalp

Remplissage vasculaire :
- But : maintenir une perfusion des organes lésés ou sensibles à l’ischémie
- Abord veineux difficile si les veines sont plates (hypovolémie)
- Pose de 2 VVP avec des solutés colloïdes (gélofusine, voluven, hestéril)
- Prélèvements sanguins
- Voies pour injection de médicaments, sang, produits humains
- Pose de voie centrale si besoin
- Maintenir TA systolique au moins 100 mmHg
- Hématocrite à 30 %
- Eviter le collapsus (chute brutale de la TA) qui entrainera un désamorçage de la pompe cardiaque
- Produits de remplissage
- Transfusion sanguine

Bilan à faire à l’arrivée:

Appareillage :

Données de l’examen clinique initial :

Bilan initial :

Rechercher détresse circulatoire, ventilatoire et neurologique
Détresse circulatoire souvent en rapport avec hypovolémie surtout d’origine hémorragique
Causes d’hémorragies importantes : lésions abdominales, rétropéritonéales et thoraciques
Traumatismes crâniens rarement responsables d’une détresse circulatoire (sauf les lésions du tronc cérébral)
Des lésions médullaires hautes peuvent être responsables d’une hypotension artérielle

Hypovolémie relative = détresse circulatoire sans perte de volume

Collapsus : défaillance hémodynamique transitoire, conséquence d’un déséquilibre aigüe et passager entre la capacité vasculaire et la volémie

Etat de choc : dette brutale tissulaire en oxygène par inadéquation entre les besoins et la fourniture d’oxygène des tissus

Conséquences d’une hypoxie tissulaire :

Déséquilibre prolongé entre les besoins en O2 des tissus et les apports en O2 du sang apporté aux cellules
L’hypoperfusion entraine rapidement une hypoxie cellulaire avec diminution de la production aérobie d’ATP e accumulation de déchets métaboliques acides (métabolisme anaérobie)
Insuffisance circulatoire aiguë
Hypotension artérielle qui persiste associée à plusieurs défaillances d’organes

Bilan radiologique initial :

Bilan radio +/- complet fonction stabilisation, lésions avérées ou suspectée
Radio, scanner, IRM
- RP + échographie abdominales en salle de déchoquage
- Body scanner si besoin (rachis cervical + crane + thorax + abdomino-pelvien)

Rôle IDE :

Reconnaitre l’urgence et maintenir les fonctions vitales
Alerter immédiatement médecin + collègue et allonger le patient
Sortir le chariot d’urgence auprès du patient
Brancher l’O2 à fort débit, vérifier et installer l’aspiration
Poser 2 VVP de bon calibre, perfusion de sérum physiologique en attendant PM
Mettre en place le monitorage : pouls, TA, SaO2, T°
Position ½ assise si le patient présente une dyspnée (choc cardiogénique)
Préparer transfert en réanimation : s’assurer de la fonctionnalité des appareillages de transport
Sortir le matériel d’intubation, de ventilation (patients en détresse respiratoire)
Mettre en œuvre les traitements (bien vérifier les seringues)
Poser transfusion si prescrite
Préparer drogues vasoactives : adrénaline, noradrénaline (PM)
Poser sonde vésicale prescrite pour surveiller diurèse horaire
Préparer aide pour KTC (surveillance de la volémie avec PVC ou swan ganz ou cathéter de PICCO)

Quelques étapes :

Vérification de l’identité
Préparer le bilan biologique complet et les examens complémentaires (ECP, RXP), s’assurer envoi du bilan pré-opératoire
Vérification de la voie veineuse et du remplissage
Respecter les règles d’asepsie (prélèvements et soins)
Surveillance du monitoring (pouls, TA, FC, FR, SaO2)
Surveillance de la diurèse
Vérification des immobilisations
Surveillance du drain thoracique (bulles ou sang)
Demande d’autorisation d’opérer
Traçabilité de la surveillance du patient
Lutte contre la douleur et ‘hypothermie
Nettoyage des plaies
Sérothérapie antitétanique sur PM