Démarche diagnostique

Objectifs : évaluer l’extension du cancer + orienter la stratégie thérapeutique

Circonstances de découverte d’un cancer :

Découverte fortuite
Découverte par un examen de dépistage
Manifestations cliniques évocatrices ou révélatrices d’un cancer

Diagnostic de certitude ou « positif » :

Anatomo-pathologique (histologique ou cytologique) à biopsie de tumeur ou exérèse chirurgicale
Se termine par le bilan d’extension qui va conditionner la stratégie thérapeutique déterminée au terme d’une RCP

L’examen clinique :

Elément fondamental : systématique et rigoureux
Recherche des signes spécifiques et aspécifiques d’une pathologie tumorale maligne
Repose sur l’émergence de signes subjectifs et objectifs
Interrogatoire: nature, date d’apparition de signes fonctionnels, TTT mis en place et résultats

+ ATCD personnels (médicaux ou chirurgicaux), ATCD familiaux (facteurs héréditaires prédisposants de cancers)

+ Facteurs de risques à évaluer et à quantifier (Δ profession ancienne et actuelle)

Signes aspécifiques mais évocateurs : (ne suffisent pas à poser le diagnostic)

Amaigrissement inexpliqué, ulcération ne cicatrisant pas, douleur rebelle à tous TTT, toux trainante inexpliquée, troubles du transit d’installation récente, troubles de la déglutition, céphalées accompagnées de vomissements, modification de l’aspect d’une verrue ou d’un nævus (grain de beauté)

Signes évocateurs : (orientent d’emblée les examens complémentaires)

Hémoptysie, hémorragie digestive occulte ou patente (hématémèse, méléna, rectorragie), symptomatologie neurologique focalisée, hématurie

Examen physique :

Inspection et appréciation de l’état général (index de Karnofsky, index OMS)
Poids actuel, poids habituel, taille
Recherche d’existence d’adénopathie, d’une organomégalie, d’une tuméfaction
Caractéristiques sémiologiques:
- Consistance (dur, ferme, mou)
- Caractère régulier ou irrégulier
- Douloureux ou indolore
- Adhérence au plan superficiel ou profond
- Aspect des téguments en regard
- Dimensions
Si tuméfaction suspecte à examen des ganglions de drainage (si accessibles à l’examen clinique)

Examens complémentaires :

Biologiques

Imageries

Endoscopiques

Anatomopathologiques

Hémogramme

Fonct° rénale & hépatique

Calcémie

Bilan de l’inflammation

Bilan martial

+/- Marqueurs tumoraux

RP : métastases pulmonaires, lésions pariétales etc.

Rx osseuses : métastases osseuses, tumeurs primitives

Echographie : cancer de la thyroïde, tumeurs pelviennes, métastases hépatiques ou pancréatiques

Mammographie

Scanner

Fibroscopie bronchique

Fibroscopie œsogastrique

Colonoscopie

Cystoscopie

Biopsies

Les marqueurs tumoraux ne permettent pas le diagnostic mais peuvent participer au faisceau d’arguments

· Objectivation des lésions soupçonnées

· Mise en évidence de nouvelles lésions

· Orientation des thérapeutiques

Si :

· Hématurie sans pathologie rénale

· Hémorragie digestive

· Hémoptysie

Si anomalies observées à l’imagerie

Indispensables au diagnostic

Peuvent être guidées par les données de l’examen clinique et de l’imagerie ou faites lors des endoscopies

Bilan d’extension :

Orientation de la stratégie thérapeutiques, de préciser l’extension du cancer et d’apprécier l’opérabilité
Mise en évidence de la possible extension du cancer diagnostiqué
Repose sur :
- Le scanner (dans la plupart des cas)
- L’IRM pour l’extension de toutes les localisations
- La scintigraphie osseuse
- Le PET-Scan : scintigraphie après l’injection IV de fluor 18 (18-FDG) radioactif permettant de localiser les zones de fixation du glucose et donc les cellules tumorales (très consommatrices de glucose)
  - Programmation de l’examen préalable (// chirurgie, chimiothérapie)
  - Patient à jeun 6 h avant l’examen (possibilité de boire)
  - Glycémie systématique (surtout si patient diabétique)
  - Perfusion : NaCl 0,9% (surtout pas de G5%) + Spasfon® (sur PM) pour ↘ péristaltisme
  - Après injection du FDG : repos complet pendant 1h (pour éviter l’hyperfixation musculaire)
  - CI: grossesse

Classification du cancer en stade d’extension :

Critères internationaux
Objectifs: formuler un pronostic, orienter les traitements, comparer les résultats, constituer des groupes homogènes de patients
Classification « TNM » : cancers du sein, de la prostate, cancers ORL

T	N	M
Tumeur primitive	Présence d’adénomégalies détectable par des examens cliniques ou radiologiques	Stade métastatique
T0 : tumeur non perceptible mais révélée par un ganglion ou une métastase	N0 : absence d’adénomégalie détectable	M0 : absence de métastases
T1 : petite tumeur confinée à l’organe	N1 : ganglion situé juste à côté de l’organe atteint (homolatéral mobile)	M0 : absence de métastases
T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage	N2 : adénopathie controlatérale ou bilatérale mobile	M1 : présence de métastases viscérales ou osseuses à distance
T4 : tumeur envahissant les organes du voisinage	N4 : adénopathie fixée

Classification par stades : cancers gynécologiques, côlon, poumon

I

II

III

IV

Tumeur limitée à l’organe atteint

Petit volume

Accessible à un traitement local curatif

Tumeur localement étendue

Traitement locorégional possible

Risque d’extension métastatique

Tumeur locorégionale avancée

Etendue aux organes de voisinage

Risque métastatique important dont l’exérèse complète est incertaine

Tumeur métastatique ou très étendue

Faible chance de guérison

Les 4 temps du dispositif d’annonce en cancérologie (mesure 40 du plan cancer)

Temps médical : annonce par le médecin
Temps d’accompagnement soignant
Accès à une équipe impliquée dans les soins de support
Temps d’articulation avec la médecine de ville

La consultation d’annonce :

La PEC par une IDE doit être possible après la première consultation médicale, quand le patient se retrouve seul face à l’annonce. Ce temps d’accompagnement a pour objectifs :
- D’écouter le malade
- De reformuler ce qui a été dit pendant la consultation médicale
- De compléter les informations reçues
- De préciser le déroulement des soins et l’organisation des services.