Les TOC : Troubles Obsessionnels Compulsifs

• L'obsession

C’est :

• Une pensée qui va exprimer la crainte d’un danger
• Une pensée pénible, jamais agréable
• Pensée consciente et automatique qui s’impose spontanément à l’esprit dont le sens est directement compréhensible sans interprétation nécessaire
• A un thème qui lui donne un sens, et qui n’est jamais complètement faux (perçu dans l’environnement de la personne)
• Une préoccupation relation à un événement dangereux dont il vaut mieux se protéger car l’on pourrait le provoquer soi-même si l’on y fait pas attention

Thèmes d’obsession:

 Le thème de l’obsession est constant et reste le même pendant des mois ou des années. C’est une pensée qui « flotte » sans disparaître ; elle n’est pas liée à un événement particulier de la vie.

Il existe 4 principaux thèmes d’obsessions :

• Saleté : obsessions de propreté ou de souillure
• Erreur : obsession d’oubli ou de désordre
• Malheur : superpositions obsédantes ou religieuses
• Agressivité : pensées obsédantes d’agression d’autrui

• Compulsion

C’est :

• L’accomplissement forcé d’un rituel pour tenter d’apaiser l’anxiété liée à la survenue de l’obsession et in fine de chasser l’obsession
• Un acte que la personne se sent obligée d’accomplir
• Un rituel qui n’est pas inventé par hasard : en lien direct avec les obsessions, obéissant à une certaine « logique » qui rassure la personne
• Très souvent des actes stéréotypés répétitifs et enchainés avec méthode

Les personnes souffrant de TOC parlent généralement de leurs « gestes » pour dénommer ces rituels

Elles vivent avec la honte et la culpabilité de l’absurdité de leurs « gestes » et se reprochent cette « faiblesse »

Ces compulsions sont très souvent dissimulées au maximum

Les compulsions entrainent une perte considérable de temps dans la journée, fréquemment motif de consultation

• Les types de rituels

Il existe 3 principaux types de rituels :

-Les rituels de lavage

• Dans les obsessions de saleté principalement
• Degré de propreté ≠ selon les lieux
• Plus les lieux sont anonymes, plus ils sont considérés comme sales

-Les rituels mentaux

• Dans les obsessions de malheur et les obsessions d’agressivité
• Phrases, chiffres « magiques »
• Très longtemps dissimulé à l’entourage car intérieurs

-Les rituels de vérification et de perfection

• Dans les obsessions d’erreurs

• Anxiété

⇒Elle est toujours associée aux obsessions

L’anxiété :

• Est lancinante, pénible mais rarement paralysante
• Peut durer quelques minutes à plusieurs heures (le + souvent une bonne partie de la journée)
• Retentit sur l’humeur et le moral de la personne
• Provoque une baisse de moral voire des moments de désespoir
• Le plus souvent calmée et contrôlée par les rituels et les évitements (mais toujours transitoirement)

• Evitements

Dans certaines situations, la souffrance est parfois telle que le sujet atteint de TOC préfère « éviter » la situation qui déclenche les obsessions

C’est :

• Un moyen efficace de lutter contre les rituels, mais perturbe considérablement l’organisation classique du quotidien
• Très important dans les obsessions de saleté, d’agressivité ou de malheur
• Plus rare dans les obsessions d’erreurs
• Certains peuvent être subtils et discrets

• Évaluation

La gêne occasionnée par le TOC peut être évaluée par :

-L’auto-questionnaire de Yale Brown (Y-BOC) : permet d’évaluer sur la période actuelle et de suivre, en répétant la mesure, l’évaluation du  TOC au fil du temps

-L’échelle de Marks : elle permet de repérer concrètement et avec précision les activités de la vie quotidienne dans lesquelles le sujet est gêné. Par ailleurs, elle repère et mesure les évitements

• Epidémiologie

• Maladie psychiatrique touchant 2 à 3 % de la population adulte et 2 à 3 % de la population des enfants et adolescents
• Début avant l’âge de 25 ans dans 65 % des cas, 30 % dès l’enfance, en moyenne à l’âge de 12 ans, après 35 ans dans 15 % des cas
• Autant d’homme que de femme
• Plus de rituels de lavage et d’obsessions agressives chez les femmes
• Plus de rituels de vérification chez les hommes
• 50 % des personnes atteintes de TOC font une dépression consécutive au TOC
• Association au syndrome de Gilles de la Tourette dans 7 % des cas
• Guérison dans 10 à 30 % des cas
• Résistance au TTT dans 25 % des cas (1/4)

• Syndrome de Gilles de la Tourette

Maladie rare (0,4 %) débutant dans l’enfance/adolescence et consistant en des tics (mouvements dû à la contraction soudaine, rapide, incontrôlée et répétée d’un ou plusieurs muscles ; sans pensée ni anxiété qui précèdent le TIC) à Associé dans 30 % des cas aux TOCs

Les TICs moteurs sont associés à des TICs vocaux : claquement de langue, grognements, aboiements, reniflements, toussotements, ou éructation d’un mot (le plus souvent grossier)

• Physiopathologie

• Théorie neurochimique
  • Dérèglement de la sérotonine : efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, médicaments qui augmentent la quantité de sérotonine dans la synapse
• Théorie génétique
  • Correspondance de la maladie pour 60 % des jumeaux monozygotes
  • Risque de transmission multiplié par 5 pour les apparentés du 1^er degré par rapport à la population générale
• Théorie neuro-anatomique
  • Implication des zones du cerveau particulièrement riches en sérotonine : noyau caudé, cortex cortico-frontal, cortex cingulaire à circuiterie dysfonctionnelle

• Psychopathologie

• Théorie comportementale

Souligne 2 phénomènes importants :

• Si la cause des TOC est inconnue, le maintien du trouble s’expliquer par un mécanisme d’apprentissage : si la personne fait un rituel qui apaise momentanément l’anxiété, ou qu’elle évite une situation déclencheuse d’obsessions, elle renforce l’obsession/ ainsi, l’apaisement de l’obsession par le rituel ou l’évitement conduit finalement à augmenter le rituel
• Le rituel empêche la confrontation de l’individu aux obsessions. Ainsi, le rituel empêche l’individu de s’habituer à l’obsession. Au contraire, s’il affronte cette obsession pénible sans faire de rituel, l’obsession va perdre progressivement de sa fréquence, de son intensité et de sa charge anxieuse

⇒ Cette théorie a permis de mettre au point la psychothérapie comportementale par exposition graduée avec prévention de la réponse

• Prise en charge

Les bases de la prise en charge sont :

• Les médicaments : les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

• Les psychothérapies: d’orientation comportementale et cognitive

Exposition graduée aux situations obsédantes :

1 : affronter progressivement les situations qui déclenchent les obsessions et les rituels

2 : diminuer progressivement les rituels

• Baisser la fréquence du rituel
• Diminuer la complexité du rituel
• Ne pas faire de rituel

3 : lutter contre les évitements

⇒ En cas d’exposition prolongée à une situation insupportable, l’anxiété finit toujours par baisser

En cas d’exposition répétée :

• L’anxiété finit par être de moins en moins intense
• L’anxiété dure de moins en moins longtemps

• L’éducation thérapeutique du patient (ETP) ou la psychoéducation pour amener la personne à s’auto-évaluer et à s’auto-réguler

• L’accompagnement de la famille et de l’entourage: apprendre à ne pas renforcer les rituels

• La stimulation cérébrale profonde: uniquement en cas de TOC très sévères et très invalidants, après avoir épuisé toutes les approches précédentes. Implantation stéréotaxique dans les noyaux sub-thalamiques