Cancer du sein

Epidémiologie :

Le + fréquent des cancers féminins : touche environ 1 femme sur 8
Incidence stable depuis 7 ans – Taux de mortalité en baisse (11 500 décès / an = 1^ère cause de décès)
Survie à 5 ans d’environ 80 %

Facteurs de risques :

Age (le risque ↗ avec l’âge ; programme de dépistage : 50-74 ans)
Durée de l’imprégnation oestrogénique
- Puberté précoce et/ou ménopause tardive
- Nulliparité ou primiparité tardive
- TTT substitutif de la ménopause > 10 ans
ATCD familiaux de cancers du sein
ATCD personnels de cancer de l’endomètre ou de l’ovaire
Facteurs nutritionnels : obésité
Facteurs génétiques : mutation du gène BRCA1 pu BRCA2 = risque de 80 % / héréditaire

Anatomopathologie :

Pas de cytologie et pas de galactographie
Le cancer canalaire
- Cellules cancéreuses issues d’un canal galactophore (le + fréquent)
- Carcinome canalaire in situ ou infiltrant
Le cancer lobulaire
- Cellules cancéreuses issues d’un lobule
- Carcinome lobulaire in situ ou infiltrant
- +/- infiltrant : le tissu mammaire est envahi

CCIS : carcinome canalaire in situ (non infiltrant)

CCI ou CLI : carcinome canalaire infiltrant ou carcinome lobulaire infiltrant

· Chirurgie conservatrice (si possible) et radiothérapie

· Mais si étendu : mammectomie et GAS +/- RMI

· GAS également si lésion palpable ou suspicion de micro-infiltrant

· Objectives de la chirurgie : berges saines (≥ 2 mm), résultat esthétique acceptable

· 13 % de récidives invasives si traitement conservateur

· Surveillance : clinique et radiologique (1^er bilan radio 6 mois après la fin de la radiothérapie)

· Aucun bilan d’extension ni marqueurs tumoraux

· Situations d’urgences (T4) : nécessité d’orienter la patiente rapidement vers une consultation spécialisée

· Volumineuse formation tumorale +/- fixé à la peau ou à la paroi

· Sein inflammatoire

· Ulcération cutanée d’une formation bourgeonnante

⇒Évolution métastatique possible

Diagnostic :

Dépistage
- Clinique
  - Autopalpation : 1 fois par mois juste après les règles, devant un miroir, debout et couché
  - Examen médical : pas de palpation des lésions de moins de 1 cm et des micro-calcifications

Signes rassurants	Ce qui peut alerter
Symétrie, absence de faucette, absence d’inflammation, mamelon non rétracté, absence d’écoulement unilatéral	Dissymétrie, peau d’orange, marque inhabituelle sur la peau ou le mamelon, écoulement, mamelon invaginé

Radiologique
- Age : de 50 à 74 ans si pas d’ATCD de cancer du sein
- Si absence d’anomalie : recontrôle à 2 ans
- En présence d’anomalie : bilan complémentaire (clichés oblique externe et face +/- échographie)
- Conclusion du bilan en ACR :
  - ACR 1 et 2 : bilan normal
  - ACR 3 : contrôle radiologique rapproché (biopsie discutée ou bilan radiologique à 4-6 mois)
  - ACR 4 et 5 : indication de biopsie mammaire
- Découverte d’une masse ou d’un ganglion
- Ecoulements uni-canalaire et unilatéral de + de 3 mois

Le dépistage organisé du cancer du sein en France :

En quoi consiste l’examen :
- Dépistage de masse
- Mammographie & examen clinique des seins
- Pour les femmes de 50 à 74 ans sans facteur de risque
- Tous les 2 ans à partir de 50 ans
Intérêt : Consultation et examen pris en charge à 100 % par l’assurance maladie sans avance de frais
Mammographie
- Examen radiologique des 2 seins en position debout
- 3 clichés sont réalisés : face, oblique externe et profil avec compression de la glande mammaire
- Examen utilisant les rayons X
- Visualiser la glande mammaire et détecter certaines anomalies de la glande mammaire, de comparer si les anomalies se retrouvent aux deux seins
- Préciser la lésion mammaire
- Définir la localisation, la taille, l’aspect (contour, densité, présence de micro-calcifications)
- Si aucune anomalie n'est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert. Le programme de dépistage organisé bénéficie d'une double lecture
- Lorsqu'une anomalie est décelée, le radiologue premier lecteur effectue immédiatement un bilan diagnostique pour raccourcir le délai d'une éventuelle prise en charge et éviter une attente angoissante pour la patiente
Si doute à la mammographie :
- Echographie mammaire bilatérale
- Elle complète la mammographie en caractérisant les tissus : différencie les tumeurs à caractère solide ou liquide
- Permet de constater des images anormales
- Utilisé lors des ponctions pour guider le geste de l’opérateur

L’examen permettant le diagnostic :

Biopsie écho-guidée indispensable
Prélèvement d’un fragment tissulaire avec un pistolet à biopsie au niveau du nodule mammaire suspect pour analyse anatomo-pathologique
Sous anesthésie locale et sous contrôle échographique
Permet d’orienter la prise en charge thérapeutique

Bilan d’extension : [Réalisé une fois que le diagnostic est confirmé]

Obligatoire avant une mammectomie
Pas de bilan si nodules de bas grade T1/T2-N0

Examens biologiques

Imagerie

NFS, BH, ACE, CA 15,3

TDM thorax abdo (foi, os, poumons)

IRM cérébrale si signes neurologiques inquiétants

Scintigraphie osseuse

Réunion de concertation pluridisciplinaire

PPS : programme personnalisé de soins

Orientation thérapeutique consensuelle proposée au patient

Traitements :

Lymphoscintigraphie :
- Permet de repérer le ganglion sentinelle & permet d’éviter un curage axillaire inutile
- Repose sur l’hypothèse que le ganglion sentinelle est libre de tout dépôt métastatique et que les ganglions situés en aval sur la chaine lymphatique le seront aussi
- Injection per-opératoire d’un colloïde (bleu patenté) qui se fixe en quelques heures (6h) sur le/ les GAS
- Le prélèvement des GAS est faisable (car très détectables), apporte la même information que le curage axillaire et entraine une moindre morbidité que le curage
- Analyse des prélèvements possible durant l’opération en 30 minutes (↘ le délai avant chimio adjuvante < 3 mois) ou après en 8-10 jours (nécessite alors une 2^ème intervention)
- Si GAS positif à curage ganglionnaire
Chirurgie :
- Prélèvement du ganglion axillaire repéré par lymphoscintigraphie (cf. ci-dessus)
- Curage ganglionnaire
  - Prélèvement des ganglions axillaires, diminuant alors les capacités de drainage de certaines zones du membre supérieur et entrainant ainsi une insuffisance lymphatique potentielle
  - Complications possibles : Lymphœdème
    - L’insuffisance lymphatique entraine 1 défaut de réabsorption liquidienne et une stase
    - Accumulation de la lymphe dans le secteur interstitiel provoquant un œdème
    - Facteurs favorisants : chaleur, l’infection, la compression
    - J0 en post opératoire : Risque hémorragique, Risque de douleur, Risque infectieux, Risque de lymphocèle, Risque thromboembolique, Risque liés à l’anesthésie, Difficulté à se mobiliser, Anxiété
  - Opération du sein :
    - Tumorectomie :
      - Exérèse de la tumeur seule
    - Mammectomie +/- chirurgie réparatrice :
      - Consiste à retirer la totalité de la glande mammaire, parfois l’aréole et le mamelon, tout en préservant la peau
      - La reconstruction permet de redonner une apparence féminine à la poitrine (implant)
      - En cas de mastectomie préventive, le mamelon et l’aréole sont conservés : après une tumeur, ils sont retirés et reconstruits
      - En cas de métastases, le sein ne sera pas retiré
      - Réhabilitation :
        
        Prothèse mammaire: prothèse rétro-pectorale
        
        Lipo-structure : 4-5 séances, tous les 3 mois, injection de tissu adipeux en ambulatoire sous AG (3 jours d’arrêt de travail ensuite)
        
        Lambeau : utilisation du muscle grand dorsal, CI si radiothérapie
        
        DIEP (microchirurgie) : abdomino-plastie du bas ventre (dissection des vaisseaux épigastriques et retrait du 3^ème cartilage costal)

Chimiothérapie :
- Tous les 21 jours ( 4 à 6 cycles)
- Si macro-métastase ganglionnaire < 2 mm
- Si HER 2+ (chimio ciblée très efficace)
Radiothérapie :
- Diminution des récidives locales et de la mortalité à long terme
- Toujours indiquée après un TTT conservateur
- Chirurgie – radiothérapie : ≤ 12 semaines
- Chimiothérapie – radiothérapie : 5 semaines
Thérapie ciblée :
- Anticorps anti-HER2
- Trastuzumab
Hormonothérapie :
- Inhibe l’action des œstrogènes
- Tamoxifène

Surveillance et suivi :

Surveillance clinique: 5 ans :
- Examen clinique bi annuel
- Bilan radiologique annuel (+/- IRM)
Suivi radiologique: au-delà de 5 ans

Le suivi est recommandé sans limite de durée de façon annuelle

Bilan complémentaire : uniquement sur signe d’appel clinique