Les anti-coagulants

Injectables

Héparines non fractionnées (HNF)

Héparines de bas poids moléculaires (HBPM)

Fondaparinux

Autres

Oraux

AVK

AOD

2 types

·         Héparines sodiques (Héparine Choay®)

·         Utilisées en IV à vitesse constante (SE)

·         Dosées en UI

·         Héparines calciques (Calciparine®)

·         Utilisées en injection SC (2 à 3/24h)

·         Dosées en mL et UI

Indications

·         Traitement des thromboses veineuses profondes constituées

·         Traitement de l'embolie pulmonaire, à la phase aiguë

·         Traitement de l'infarctus du myocarde et de l'angor instable, à la phase aiguë

·         Traitement des embolies artérielles extra-cérébrales.

·         Prévention des accidents thromboemboliques veineux (voir HBPM) et artérielles

Mécanismes d’action

·         Les HNF activent l’antithrombine III combinent une activité anti-IIa et une activité anti-Xa

Pharmacocinétique

·         La 1/2 vie après IV est de 90mn +/-30mn

·         Ne passe pas la barrière fœto-maternelle (= pas d’atteinte de l’enfant)

Effets secondaires

·         Risque hémorragique

·         Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)

Interactions médicamenteuses

·         Antiagrégants plaquettaire

·         Acide acétylsalicylique

·         AINS

·         AVK

Surveillance biologique

·         Quotidienne au début

·         TCA attendu entre 2 et 3 fois le témoin

·         Le 1er TCA 6H après le début du TTT

·         NFS-P car risque de thrombopénie immuno allergique (TIH))

Surveillance clinique

·         Recherche de signes d’hémorragies (épistaxis, hématurie, gingivorragie, hématémèse…)

·         Mesure des paramètres hémodynamiques

Injection en IV et rôle IDE avant administration

·         Vérifier résultats biologiques + transmettre au médecin

·         Contrôler la posologie

·         Perfusion continue en IV

o   Vérifier le bon fonctionnement de la SE et le débit

o   Prévenir le risque d’hématome au point de ponction

o   Vérifier l’absence de contre-indications : ulcères hémorragiques, AVC hémorragique, thrombopénie

Signes de suspicion de surdosage en anticoagulant nécessitant une consultation urgente / risque hémorragique :

·         Selles noires (melaena)

·         Vomissements sanglants (hématémèse)

·         Hématomes survenant spontanément au niveau de la peau (sans traumatisme)

·         Gingivorragies inhabituelles

·         Fatigue inhabituelle associée à une accélération de la FC

·         Pâleur importante (anémie)

Antidote

·         Sulfate de protamine

Différents types

·         Daltéparine sodique= Fragmine®

·         Enoxaparine sodique = Lovenox®

·         Nadroparine calcique = Fraxiparine®

·         Tinzaparine sodique = Inhohep®

Posologie et administration

·         Injection SC 1 fois / 24h

·         Dosés en UI et ml

Indications

·         Prévention

·         Prophylaxies

Mécanismes d’action

·         Les HBPM forment avec AT III un complexe qui inactive le facteur de coagulation Xa.

Pharmacocinétique

·         ½ vie environ 4h

·         Elimination rénale

·         Ne passe pas la barrière fœto-maternelle

Effets secondaires

·         Risque hémorragique

·         Thrombopénie = TIH

Interactions médicamenteuses

·         Acide acétylsalicylique

·         AINS

·         Antiagrégants plaquettaire

Surveillance biologique et clinique

·         Anti Xa si TTT curatif ou si insuffisance rénale

·         Résultat attendu : 0,5 à 1 UI /ml

·         4h après le début du TTT

·         NFS Plaquettes

·         Recherche de signes d’hémorragies

Injection SC

·         A distance d’ecchymoses

·         Désinfection préalable

·         Faire un pli.

·         Ne pas purger

·         Sites : abdomen en 1^er et cuisse face externe en 2^nd 

·         A distance de l’ombilic

·         Tantôt à droite, tantôt à gauche

·         Piquer perpendiculairement au pli.

·         Maintenir le pli pendant toute l’injection.

·         Ne pas masser après retrait de l’aiguille

·         Respect des horaires

Antidote

·         Sulfate de protamine

Posologie et administration

·         Injection SC 1/ 24h à Ne pas injecter en IM

·         Dosés en mg et en mL

Indication

·         Traitement préventif ou curatif qui varie en fonction du dosage

Mécanismes d’action

·         Inhibiteur sélectif du facteur Xa

Pharmacocinétique

·         ½ vie d’environ 17h (adulte en bonne santé)

·         Elimination rénale

Effets secondaires

·         Risque hémorragique

·         Pas de TIH

Interactions médicamenteuses

·         Antiagrégants plaquettaires

·         Acide acétylsalicylique

·         AINS

Surveillance clinique et biologique

·         Pas de surveillance biologique

·         Surveillance clinique

·         Surveillance de la fonction rénale

Antidote

ø

Posologie et administration

·         Molécule héparinoïde

·         Injection en SC le plus souvent, parfois en IV

·         Ne pas injecter en IM

·         Dosé en unités anti Xa

Indications

·         Traitement prophylactique et curatif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH

·         Utilisé en cas d’allergie à l’héparine

Pharmacocinétique

·         Elimination rénale

Effets secondaires

·         Idem HBPM

Interactions médicamenteuses

·         Idem HBPM

Surveillance clinique et biologique

·         NFS plaquettes

·         Surveillance risque hémorragique

Antidote

ø

Différents types

·         Bivalirudine: Angiox® à injection IV

·         Désirudine: Revasc® àinjection SC

·         Lépirudine: Refludan® àinjection IV

Indications

·         Antithrombines

·         Inhibition du facteur IIa de coagulation

Différents types

·         Acénocoumarol: Sintrom® minisintrom®

·         Warfarine: coumadine®

·         Fluindione: previscan®

Indications

·         Prévention au long cours des thromboses, cardiopathies de type arythmiques

Mécanismes d’action

·         Bloquent l’activation des 4 facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendants

Pharmacocinétique

·         Métabolisation hépatique

·         Demi-vie variable selon la molécule (8/10h à 35h)

·         Passage de la barrière placentaire et dans le lait maternel

Effets secondaire

·         Risque hémorragique

·         Mélaena

·         Troubles de la conscience

Interactions médicamenteuses

·         Nombreuses interactions médicamenteuses à Risque de surdosage

·         Résorption digestive diminuée si pansements gastriques, charbon, Questran®

Surveillance clinique et biologique

·         Saignements

·         INR : résultats attendus entre 2 et 3

·         Le risque hémorragique est majoré lorsque l’INR est > à 5 = urgence (prévenir le médecin)

7 conseils à donner aux patients

·         Prendre le médicament en respectant la dose et l’horaire (de préférence le soir)

·         Effectuer les contrôles INR $Signaler le TTT AVK à tout professionnel de santé

·         Contacter rapidement le médecin en cas de saignement

·         Remplir le carnet à chaque INR

·         Avoir une alimentation équilibrée : consommation modérée d’alcool et éviter les aliments contenant la vitamine K (brocolis, épinards, choux …)

·         Prendre un avis de son médecin avant tout nouveau TTT, injection, extraction dentaire, projet de voyage, soins de pédicurie

·         Pas d’automédication

·         En cas d’oubli :

o   Possibilité de prendre la dose oubliée dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle de prise

o   Passé ce délai, il est préférable de « sauter » cette prise et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain

o   Noter cet oubli dans le carnet et prévenir le médecin

Antidote

·         En cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave, si l’INR > 6 : vitamine K per os

·         En cas d’hémorragie grave : + injection de CCP (concentrés de complexes prothrombiniques)

Différents types

·         Inhibiteurs directs de la thrombine (anti IIa)

o   « gatrans » dabigatran = PRADAXA®

·         Inhibiteurs directs du facteur Xactivé (anti Xa)

o   « xabans » Apixaban (ELIQUIS®) Rivaroxaban (XARELTO®)

Indications

·         Préventif : après chirurgie programmée, AVC

·         Curatif : thromboses veines profondes

Pharmacocinétique

·         Elimination rénale

Mode d’administration

·         Per os : ne pas ouvrir les gélules de dabigatran

Effets secondaires les + fréquents

·         Diarrhées, nausées, douleurs abdominales

·         Anomalies de la fonction hépatique

Interactions médicamenteuses

·         Sont propres à chaque médicament

Surveillance biologique

Ø

Surveillance clinique

·         Surveillance des saignements

Rôle IDE

·         Information du patient

Précautions

·         Chez le sujet âgé

·         Chez l’insuffisant rénal ou hépatique

·         Chez le sujet polymédiqué