L'alcoolo-dépendance

⇒Généralités :

• L’alcool est responsable d’environ 49 000 décès par an soit 5 à 10 % de la mortalité
• 3^ème cause de mortalité en France
• Mortalité précoce : risque de décès si < 40 ans et consommation d’alcool
  • Risque relatif x 6 pour un homme
  • Risque relatif x 10 pour une femme = plus de risque de développer des maladies liées à l’alcool
• L’alcool multiplie par 10 le risque de cancer (pharynx, larynx, bouche, œsophage, foie, sein, côlon)
• Alcool + tabac multiplient par 40 le risque de cancer
• Alcoolo-dépendance estimée à 8 % de la population
• Recommandations de l’OMS :
  • Homme : < 21 verres (210 grammes) par semaine, 3 verres par jour
  • Femme : < 14 verres (150 grammes) par semaine, 2 verres par jour

⇒Facteurs de risques :

⇒Les 3 caractéristiques de la substance psychoactive :

• Effet psychoactif: modification de l’état de conscience par libération de dopamine (DA) dans le SNC au niveau du système dopaminergique de récompense
  • Liés au produit
    • Voie d’absorption (IV, nasale, pulmonaire, digestive)
    • La dose absorbée faible ou forte selon quantité et la concentration déterminent la vitesse et la force de l’action sur les récepteurs
    • La fréquence de consommation
  • Liés à la pratique de consommation
    • Anticipation de la réception et de l’effet du produit
    • Fréquence de la consommation
    • Environnement
  • Liés aux antécédents et déterminants individuels
• Effet addictogène: induction d’une dépendance psychique et physique  = capacité d’induire une pharmacodépendance
  • Dépend du profil chimique et de l’impact cellulaire de la substance psychoactive
  • 3 catégories de produits : (PA : pouvoir addictogène)
    • Très addictifs (PA de 90 %) : héroïne, cocaïne et nicotine (ordre décroissant)
    • Moyennement addictifs (PA de 40 %) : benzodiazépines
    • Moins addictifs (PA de 10 %): alcool, MNBA (ecstasy et amphétamines), amphétamines, cannabis

• Nocivité d’ordre médico-psycho-social :
  • Immédiate et/ou cumulative et différée
  • Biomédicale: neurotoxicitée et toxicité générale
  • Psycho-comportementale : relation à soi-même, aux autres et à l’environnement socio-professionnel

⇒Effets et nocivités de l’alcool :

• Les risques ↗ avec: les quantité, la fréquence, l’association tabac et cannabis
• Les risques immédiats: l’ivresse et le coma
  • ↘ de la vigilance et des réflexes / fatigue / ivresse
  • Perte de la maitrise de soi à accidents (AVP/W), violence/vulnérabilité, risque sexuel (protection)
  • Troubles digestifs, nausées, vomissements, diarrhées
  • Coma et décès
• Nocivité cumulative différée :
  • Troubles psychologiques
  • Retentissements sociaux, judiciaires, familiaux, professionnels
  • Troubles somatiques (acidocétose, Korsakoff, cirrhose, polynévrite, perte de mémoire, AVC, IC etc.)
    • Atteintes hépatiques:
      • Asymptomatique et non douloureux le + souvent – asthénie, manque d’appétit, amaigrissement
      • Secondairement : ictère, hémorragies digestives, RVO, décompensation oedémato-ascitique, pancréatites, œsophagite, gastrite, diarrhée, reflux d’acidité
      • 3 stades dans l’atteinte du foie :
        • Stéatose: présence de graisse dans le foie
        • Hépatite: début de nécrose des hépatocytes sous l’effet des cellules immunitaires
        • Cirrhose: foie cicatriciel (non cancéreux mais risque de développer un cancer élevé)
      • Origines cirrhose : OH (80 %), virale (hépatite), médicamenteuse (toxicité), hémochromatose
    • Atteintes cérébrales:
      • Toxicité de l’alcool : toxicité directe de l’alcool ou atteinte carentielle
        • Lésions du cerveau et des nerfs = maladies liées à l’alcool les + fréquentes
        • Polynévrites liées à l’acool = paralysies des jambes
        • L’alcool est une cause « d’attaque cérébrale » - AVC
        • Atrophie cérébrale : ↘ de la taille du cerveau
        • Atteinte cérébelleuse (troubles de l’équilibre)
        • ↘ des facultés intellectuelles (mémoire (ivresse aigüe/korsakoff), attention, raisonnement, démence)
        • Neuropathie = atrophie des nerfs (jambes surtout) à types de crampes, perte de force et de muscles, paralysie
    • Atteintes en fonction de la localisation :

• Atteinte des boucles fronto-cérébelleuses et déficits exécutifs
  • Planification : difficulté à élaborer des comportements finalisés
  • Inhibition : difficultés à réfréner les automatismes
  • Prise de décision : difficulté à privilégier les actions favorables pour le futur mais contraignantes dans le présent
  • Flexibilité: difficultés à concevoir de nouvelles habitudes comportementales
• Alcool:
  • Anxiolytique transitoirement, mais anxiogène en continu (chez 98 % des personnes)
  • Antidépresseur transitoirement mais dépressiogène en continu (40 % pop. Générale dont 32,5 % OH)) ∆ 80 % des dépressions associées à l’alcool ne nécessitent pas de TTT antidépresseur
  • Facteur de risque de suicide
  • Les crises d’épilepsies ne surviennent pas chez les personnes ivres mais lors du sevrage

• Atteinte cardiaques:
  • L’alcool est la première cause d’hypertension artérielle à mise en place de TTT anti-HTA
  • L’alcool ↗ le risque de rupture de vaisseaux du cerveau
  • L’alcool ↗ le risque d’insuffisance cardiaque
  • L’alcool ↗ le risque de mort subite

• Risque fœtal chez la femme enceinte (2 verres par jour suffisent à occasionner un SAF)
• Le syndrome d’alcoolisme fœtal : 1^ère cause exogène de retard mental
  • RCIU - Risque de malformations 2 fois plus élevé - Dysmorphie cranio-facial - Anomalies du SN

⇒Signes cliniques de l’alcoolo-dépendance : 2 aspects souvent retrouvés

• Le déni : Le patient minimise l’évidence
  • Moyen de lutte contre une réalité insupportable
  • Conséquence sur l’image sociale, personnelle et familiale
  • La peur du manque en cas de renoncement
• La culpabilité (Rarement absente)

⇒Prise en soins lors d’une hospitalisation en service d’addictologie :

• Lors de l’entrée :
  • Accueil du patient
  • Bagages déposés à la bagagerie (prévention du risque de présence de bouteille dans les bagages)
  • Entretien IDE en fonction de l’état clinique du patient
    • Temps personnalisé avec le patient et l’infirmier (famille non présente)
    • Motif d’entrée verbalisé par le patient
    • Evocation de l’histoire de vie
    • Habitudes de consommation (fréquence, quantité, effets recherchés)
      • Questionnaire d’état en 4 questions
      • Questionnaire AUDIT
    • Consentement à faire signer
    • Règlement intérieur et personne de confiance à faire signer
    • Accompagnement vers le médecin généraliste
    • Si alcoolémie importante : mise en chambre de surveillance
• Déroulé du séjour :
  • Bilan sanguin systématique le lendemain de l’admission et un ECG
  • 1^ère semaine : importance du sevrage
    • Surtout dans les 48-72 premières heures
    • Surveillance de Cushman : permet de détecter tous les symptômes du sevrage
      • Surveillance des symptômes du DT (sueurs, tremblements, agitation, troubles sensoriels)
      • Recontrôle ensuite plusieurs heures après en fonction du score

• Surveillance hydratation (réhydratation de 3L par jour – orale dans un premier temps – perfusion sinon)
• Protocole Valium + vitamines B1-B6
• Généralement permissions non autorisées la première semaine d’hospitalisation

• Séjour
  • IDE référent qui suit le patient
  • Consultations avec psychiatre
  • Balance motivationnelle (pour les addictions)
  • Gestion de la situation sociale avec l’assistante sociale
  • Gestion des inscriptions aux activités
• Autorisation de sortie – permissions (sur avis du médecin)
• Weekend thérapeutique
  • Permet d’anticiper la sortie définitive
  • Confrontation à la vie réelle

• Ethylotest proposé au cours de l’hospitalisation (fait partie du soin)
  • Si négatif : dédramatisation, valorisation, envies ? tentations ? pourquoi ?
  • Si positif : pas de jugement, pourquoi ? quelle difficulté ? sortie réévaluée par le psychiatre

→En fonction du taux : chambre normale / chambre de surveillance

→Inventaire en chambre aléatoire et inopiné (2 soignants + présence du patient)

→Mise à l’abri des autres patients

• Sortie :
  • Possibilité de participer à des groupes de paroles (sur autorisation du médecin)
  • Selon l’envie du patient : suivi postcure, CSAPA, centre de jour

⇒Alcoolisme chronique et thérapeutiques médicamenteuses :

• Exemples de traitements :
  • AOTAL ® / REVIA ®
    • Maintien de l’abstinence, diminution de l’effet de manque (diminue l’appétence)
    • AOTAL ®: cure de 1 an, ne nécessite pas d’être arrêté en cas de rechute
    • REVIA ® : cure de 3 mois, nécessite d’être arrêté en cas de rechute
    • Pas ou peu d’effets secondaires
  • ESPERAL ®
    • Maintien de l’abstinence (Appelé « le gendarme »), diminue l’appétence
    • Effet antabuse lorsqu’il est pris avec de l’alcool : à partir du moment où le patient reboit il y a des signes cliniques se produisant 10 minutes après la prise d’alcool et pouvant durer ½ heure à plusieurs heures: congestion du visage, érythème facial, nausées et vomissements en jet, sensation de malaise, tachycardie, hypotension (tableau clinique complet)
    • Des réactions avec l’alcool peuvent survenir jusqu’à 2 semaines après l’arrêt du disulfirame
    • CI : prise concomitante avec l’alcool et les médicaments contenant de l’alcool
  • BACLOFENE ®
    • Produit luttant contre les effets spastiques retrouvés dans certaines scléroses en plaques à la base
    • A également un effet sur les personnes alcoolo-dépendantes
    • Très controversé actuellement (pas d’explication du lien entre le Baclofène® et la pathologie alcoolique)