Traumatismes cervico-dorso-lombaires sans lésions neurologiques

Règle 1 : tout traumatisé crânien, tout polytraumatisé
- = traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
- = précautions de mobilisation

Règle 2 : interrogatoire soigneux du patient
- -ATCD
- -TTT
- -Histoire du traumatisme
- -Contexte social, familial et professionnel
- -Personnes à prévenir
- -Correspondants médicaux

Règle 3 : examen du patient
- Neuro-rachidien
  - Syndromes :
    - Rachidiens : douleur et contracture locale
    - Lésionnel : souffrance racine nerveuse
    - Sous lésionnel :
    - Souffrance moelle épinière (jusque L1-L2) à tétraplégie
    - Souffrance racines queue de cheval (en-dessa de L1-L2) à paraplégie
- Examen général : constantes vitales, conscience, abdomen etc.

Règle 4 : examens radiologiques adaptés
- Radiographies standards de bonne qualité
- Tomodensitométrie
- A réaliser le plus rapidement possible

Règle 5 : principes du traitement
- Si déficit neurologique sous lésionnel (tétraplégie ou paraplégie) : chirurgie de décompression dans les 6 heures (seul facteur pronostic thérapeutique)
- Sinon : immobilisation, contention et transfert à chaud ou à froid
- Mobilisation du traumatisé rachidien à plusieurs (au moins 3 personnes) = monobloc, rectitude

→Le rachis cervical

Règle 6 :

-Rachis cervical supérieur (C1-C2)

Lésions osseuses +++
Signes directs sur examen radiologique RX

→C1 : socle sur lequel repose le crâne

→C2 : s’articule avec C1 pour permettre une rotation autour de l’apophyse odontoïde ou « dent » de l’axis

Fracture de Jefferson (instable +++)

Fracture aboutissant à une séparation des masses latérales de C1 et à une ouverture de l’anneau atloïdien (« éclatement de C1 »)

Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments

Pas de menace de la moelle épinière

Si les fragments osseux ne sont plus en continuité il y a un risque de mauvaise reconsolidation

Peu chirurgical, mais TTT d’immobilisation

Zones de faiblesse :

-Dent (processus odontoïde)

-Isthme articulaire : zone entre 2 surfaces articulaires

Isthme grand et long de C2 // autres vertèbres = fragilité

Fracture du pendu (hangman’s fracture) : fracture bi-isthmique de C2

Mécanisme en hyper-extension

Anté-listhésis C2 sur C3 souvent associé à la fracture qui attire l’attention

TDM coupes axiales : fracture de 2 isthmes de C2 = fracture instable (ici sans diastasis, engrainée)

Fracture de la dent de C2 (apophyse odontoïde) :

OBAR : oblique en arrière

Muscles érecteurs de la colonne en arrière qui permettent de retenir la tête donc tirent vers le haut

TTT chirurgical : vissage de l’odontoïde

Si vissage impossible : arthrodèse occipito-cervicale (à gauche) ou arthrodèse C1-C2

OBAV : oblique en avant

Ou fracture horizontale

→+ on s’éloigne de la base de l’odontoïde – ça consolide

En cas de déplacement des foyers de fracture : réduction par traction cervicale (étrier de Gardne-Wells vissé dans le crâne)

Fractures engrainées de l’odontoïde : minerve rigide triple appui

Traitement des fractures non déplacées bi-isthmiques : minerve rigide triple appui si fracture sans diastasis et sans déplacement, ostéosynthèse (vis entre la moelle épinière et la colonne vertébrale) dans le cas contraire (si diastasis)

Complication tardive des fractures méconnues : pseudarthrose (risque instabilité chronique avec compression médullaire)

-Rachis cervical inférieur (C3-C7) = SMR

Lésions disco-ligamentaires +++
Signes radiologiques indirects sur RX

Le segment mobile rachidien (SMR)

D’avant en arrière :

-Ligament longitudinal antérieur

-Disque intervertébral

-Ligament longitudinal post

Entorse bénigne

Pas de lésion osseuse évidente

Raideur rachidienne

Perte de la lordose cervicale

→Clichés radiologiques du rachis cervical de profil « dynamiques » en flexion-extension différés (2-3 semaines)

Si normaux : on enlève l’attèle

→Immobilisation douce

→Antalgiques

Entorse cervicale grave

= Rupture du SMR

(segment mobile rachidien)

Angulation anormale

Cyphose régionale avec bâillement discal

Décoaptation des surfaces articulaires postérieures de + de 50% soit spontanément, soit lors des clichés dynamiques

Luxation cervicale unilatérale

La surface articulaire est complétement décoaptée d’un seul côté

Luxation cervicale bilatérale

Les 2 articulaires postérieures sont luxées

Plus rien ne retient la tête au reste du corps

Effet « coupe-cigare » sur la moelle épinière

Risque de tétraplégie

TTT idéal des luxations

Réduction par traction puis arthrodèse au niveau luxé par greffon + plaque vissée

Fracture coin antéro-inférieur du corps vertébral : « larme »

(ou tear-drop fracture)

Risque d’instabilité par rupture SMR : lésions disco-ligamentaires associées à l’arrachement osseux antérieur

TTT idéal du tear-drop + fractures corps vertébral : corporectomie + interposition greffon osseux

Corporectomie avec interposition greffon iliaque + plaque vissée : solidité + mobilité osseuse de bonne qualité

Règle 7 :
- Rachis cervical instable : immobilisation en urgence
- Lésions osseuses et/ou disco-ligamentaires déplacées : réduction par traction et chirurgie
- Lésions disco-ligamentaires instables : chirurgie
- Lésions osseuses isolées instables congruentes : immobilisation 3 mois et réévaluation
- Contusion médullaire : sans lésions osseuses ou disco-ligamentaires, se voit dans les mouvements brutaux et forcés du rachis : « flip-flap » ou flexion-extension
- Hernie discale traumatique immédiate: rarissime

→Le rachis thoracique

Règle 8 : rachis thoraco-lombo-sacré
- = lésions osseuses +++

Fracture éclatement ou

Burst fracture

Avec recul du mur postérieur occupant la quasi-totalité du canal vertébral

En s’aplatissant, le corps vertébral s’étale allant de l’avant en arrière

Le canal vertébral est totalement occupé par le fragment osseux

Règle 9 : traitement chirurgical : la « tour-Eiffel »
- Vissage pédiculaire (rachis lombaire) ou crochets (rachis thoracique) + tige
- La laminectomie est réalisée si signes neurologiques déficitaires ou recul important du mur postérieur
- Laminectomie = décompression
- Bon résultat chirurgical = réduction de la déformation cyphotique et ré-expansion du corps vertébral
- La déformation du corps vertébral peut cependant être modeste et le mur postérieur quasi-respecté = corset
- Alternative à la chirurgie ou au corset : kyphoplastie (chirurgie sans incision avec des broches creuses qui vont au corps vertébral avec injection d’un ciment liquide qui donne une armature au corps vertébral)

Fractures-luxations thoraco-lombaires

Sont le fait de traumatismes extrêmement violents

Gravissime

Souvent associé à des lésions pulmonaires (troubles ventilatoires) en plus du handicap potentiel

Seat-belt fracture ou Fracture de Chance

Fracture de la ceinture de sécurité abdominale

Instabilité

Lésions viscérales

Diagnostic radiologique difficile sur les radiographies standard

Reconstructions scanner sagittales

Règle 10 : lésions osseuses du rachis dorso-lombaire
- TTT cunéiforme antérieur < ½ hauteur corps vertébral
- Cyphose régionale < 30°
- Mur postérieur intact
- Corset 3 à 4 mois
- Complications tardives : syringomyélie (cavité intramédullaire sous pression au niveau de la colonne) et arachnoïdite