Les antalgiques

⇒ Rappels : 

Antalgique : a pour rôle de réduire la douleur (intensité)          

Analgésique : supprime la sensibilité à la douleur

⇒Palier 1 : antalgiques non opioïdes [EN : 0 à 4]

→Paracétamol : Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® (IV)

• Antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique
• Posologie: Adulte : 500 mg à 1g/ prise 3 à 4 fois par jour / Enfant : 60 mg/Kg/j à 4h. min. entre 2 prises
• EI : rares aux doses prescrites (allergie, hépato-toxicité)
• CI: insuffisance hépatique, allergie
• Surdosage : risque hépatique +++ (cytolyse)
• Symptômes en cas de surdosage : nausées, vomissements, anorexie, pâleur et douleurs abdominales
• CAT si surdosage : dosage plasmatique du Paracétamol, antidote en IV, tests hépatiques à T₀ et toutes les 24h
• Antidote : N-Acétyl-Cystéine (IV) à Fluimucil®, Mucomist®
• Paracétamol = seul antipyrétique utilisable dès la naissance (action à 30 minutes)
• Peut être prescrit à la femme enceinte
• Δ Perfalgan® CI chez les E < 33 Kg, les nourrissons et les nouveau-nés

→AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien [Cf. cours sur les anti-inflammatoires]

• Antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique
• Tous équivalents en termes d’efficacité et d’effets secondaires

→Acide acétylsalicylique : Aspirine®

• Antalgique, antiagrégant P., antipyrétique, anti-inflammatoire
• Indications : douleur, fièvre, pathologies ischémiques
• CI: femme enceinte, virose, ulcère gastrique
• Posologie : A : 1 Cp de 500 mg toutes les 4h (Si > 50 Kg) Δ TTT réservé à l’A et à l’E > 30 Kg (environ 9-15 ans)
• EI: digestifs (gastralgies, ulcération, hémorragie), allergie (éruption cutanée, bronchospasme, choc), hémostase perturbée (risque d’hémorragies +++)
• Surdosage : risque accru pour les enfants à vertiges, céphalées, bourdonnements d’oreilles
• CAT si surdosage: décontamination digestive et administration de charbon activé
• Intéraction: AVK = risque hémorragique +++

→Néfopam : Acupan® à Pallier 1 ayant un effet équivalent à un pallier 2

• Posologie: 20 mg par injection toutes les 4 à 6h à Ne pas dépasser 120 mg/24h
• Δ Ne pas mélanger poudre avec d’autres substances
• EI: somnolence, vertiges, tachycardie, palpitations, nausées +/- vomissements, bouche sèche, rétention U., hyperhydrose
• CI: E < 15 ans, hypersensibilité, convulsion ou ATCD, risque de rétention U. (tbles urétéro-prostatiques), risque de glaucome par fermeture de l’angle, grossesse
• Surdosage : tachycardie, convulsions, hallucinations
• CAT si surdosage : TTT symptomatique + surveillance cardiaque et respiratoire

⇒Palier 2 : analgésiques, opioïdes faibles [EN : 4 à 8]

• Association possible avec antalgiques de palier 1
• Origine : pavot à opium

→Codéine seule: Dicodin®

• Action antalgique + action sur la toux sèche
• Δ TTT réservé à l’A et à l’E > 15 ans
• Posologie: 1 Cp toutes les 12h (Δ < 2 Cp / 24h)
• EI: constipation, douleur abdominale, sécheresse de la bouche, nausées, vomissements, céphalées, somnolence
• CI: hypersensibilité à la dihydrocodéine, insuf. Respi. (// effet dépresseur de la DHC sur les centres respiratoires), IHC ou IR grave, asthmatiques
• Surdosage: dépression aigüe des centres respiratoires (cyanose, ↘), somnolence, vomissements, hypoTA, hypoT°, signes d’histamino-libération, voire COMA
• CAT si surdosage: libération voies respi. +/- aspiration
• Antidote : Naloxone (Narcan®)
• Précautions: risque de dépendance +/- syndrome de sevrage
• Association contre-indiquée avec d’autres morphiniques

→Codéine et Paracétamol : Efferalgan codéiné®, Codoliprane®, Lindilane®

• Action antalgique et antipyrétique
• Posologie: 6 à 8 Cp maxi. / j. (4 à 6h entre chaque prise)
• Δ Si IR sévère : dose < 3 g/J., intervalle de 8 h
• EI : constipation, nausées, vomissements, bronchospasme, dépression respi., somnolence, vertiges, allergie

• CI: E < 15 ans, IHC, asthme, insuf. Respi., allaitement, amygdalectomie, adénoïdectomie (// apnée du sommeil)
• Surdosage : (24 premières h.) nausées, vomissements, anorexie, pâleur, douleurs abdo. + Risque d’IHC, IRA, pancréatite, hyperamylasémie
• CAT si surdosage : dosage plasmatique du Paracétamol, TTT symptomatique +/- lavage gastrique, assistance respi.
• Antidote : Naloxone (Narcan®)

→Tramadol : Topalgic®, Contramal®, Zamudol®          Δ Risque de dépendance

• Association avec Paracétamol : Ixprim®, Zaldian®
• Posologie: 50 ou 100 mg/prise à Ne pas dépasser 400 mg/24h
• EI: idem autres opioïdes + choc anaphylactique, convulsions (si FR)
• CI: hypersensibilité aux opiacés, épilepsie non contrôlée, Insuf. Respi. Sévère, IHC grave, grossesse
• Ne pas associer aux IMAO et morphiniques

⇒Palier 3 : Analgésiques, opioïdes forts [EN > 8]

Δ Chaque fois que possible : voie orale privilégiée

• Posologie: titration IV sur 10-15 min. à seuil de douleur puis relai en continu, PCA ou  SC
• EI : Δ Pas d’action sur les douleurs ischémiques
  • Analgésique : ↗ seuil de perception de la douleur
  • SNC : somnolence, dépression respi., antitussif, myosis, euphorie, dysphorie, hallucination, PdC (à forte dose)
  • Hormones : rétention U., hyperglycémie, prurit
  • Digestifs : constipation, nausées, vomissements
  • Tolérance et dépendance à sevrage à l’arrêt
• CI: pathologies respiratoires et neurologiques       Δ Absence de Naloxone et de matériel de ventilation

• Surveillance :
  • TTT symptomatique troubles digestifs
  • Alimentation adaptée (riche en fibres)
  • Antiémétiques si besoin
  • Laxatifs si besoin / sondage U. si besoin
  • Vigilance, comportement, propos du patient
  • Réflexe pupillaire
  • Conscience, qualité du sommeil
  • Fréquence respiratoire

Δ Si somnolence + dépression respiratoire = ↘ progressive des doses

»Somnolence = 1^er signe de surdosage

»Respi. Irrégulière, tirage, FR < 10/ min., pauses respi, apnée

Notion de rotation des opioïdes : lorsque le TTT est inefficace ou mal toléré