Cancer gastrique

Epidémiologie :
- 2 fois plus fréquent chez l’homme
- Age moyen de survenue : 70 ans
- 6000 nouveaux cas par an en France

Facteurs de risques :
- Alimentation salée, riche en conserves (nitrates) et pauvre en fruits
- Tabac, consommation excessive de viande rouge, viandes fumées et viandes de salaison

Terrain prédisposant :
- Gastrite chronique, maladie de Biermer (gastrite chronique atrophique), maladie de Ménétrier (gastrite hypertrophique géante)
- Ulcère gastrique chronique
- Polyadénomes gastriques (polypes)
- Hérédité (polypose familiale, Lynch)

Signes cliniques :
- Précoce: gêne épigastrique
- Tardif : anorexie, dysphagie progressive, vomissements (sténose du pylore), amaigrissement, asthénie
- Complications : perforation (abcès, péritonite), hémorragie (hématémèse), syndrome paranéoplasique, ascite (carcinose)

Diagnostic :
- Examen clinique pauvre : masse épigastrique, ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche)
- Parfois : hépatomégalie irrégulière (évocatrice de localisations secondaires hépatiques)
- Fibroscopie ɶso-gastroduodénale avec biopsies (recherche d’hélicobacter pylori et mesure distance tumeur et cardia/pylore)
- Examens complémentaires : NFS-P, ionogramme, BH, dosage des marqueurs tumoraux ACE et CA 19.9
- Bilan du terrain : état général, nutritionnel, cardiaque (si chimiothérapie envisagée), pulmonaire (si chirurgie thoracique envisagée)
- Recherche d’une prédisposition familiale : oncogénétique (si cancer avant 40 ans, si 2-3 cas de cancer gastrique dans la famille (au 1^er et 2^ème degré)

Bilan d’extension :
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien (permet la stadification de la maladie selon le TNM)
- Echo-endoscopie gastrique (affirmation du caractère superficiel ou non du cancer)
- Examens optionnels :
  - Cœlioscopie exploratrice
  - TOGD (transit ɶso-gastroduodénal)
  - IRM si images hépatiques évocatrices de métastases
- Extension ganglionnaire fréquente (petite et grande courbure gastrique, pédicule hépatique, rate)
- Métastases localisées principalement au niveau du péritoine, du foie, des poumons, de la plèvre, des surrénales, et des ovaires chez la femme

Anatomopathologie :
- Gastrite chronique à gastrite atrophique à métaplasie intestinale à dysplasie à adénocarcinome
- Adénocarcinome dans 90 % des cas

Traitements :
- Traitement curatif : gastrectomie totale ou partielle (par laparotomie ou cœlioscopie) associée à un curage ganglionnaire (ablation de la rate parfois associée)
- Chimiothérapie pré-opératoire si cancer résécable sans métastases
- Chimiothérapie et réévaluation si cancer non résécable sans métastases
- Reconstruction variable selon la portion de l’estomac retirée
- Traitement palliatif :
  - Chimiothérapie parfois associée à une radiothérapie
  - Dans certaines situations : chirurgie palliative avec gastrectomie totale
  - Chez les patients inopérables et souffrant d’un cancer antro-pylorique (sténose pylorique) : mise en place d’une endoprothèse duodénale à visée palliative

Prise en charge : (éléments spécifiques importants)
- Avant une opération gastrique: évaluation nutritionnelle (IMC)
- En pré-opératoire immédiat: s’assurer du jeûne prescrit
- En post-opératoire : alimentation parentérale ou entérale, SNG selon l’intervention, poids 2 fois par semaine, drainage (débit, aspect, changement)
- Risques post-opératoires précoces:
  - Fistule anastomotique (fièvre, frisson, douleur épigastrique ou basi-thoracique, parfois scapulaire gauche, gêne respiratoire, tableau de pneumopathie de base gauche, drainage purulent, confusion mentale, élévation des GB et de la CRP)
  - Hémorragie sur suture, sur ulcère post-opératoire (troubles hémodynamiques, douleurs, hématome intra-abdominal, hématémèse, méléna, anémie biologique progressive)
  - Troubles nutritionnels (perte de poids)
  - Décompensation de tares
  - Complications d’ordre général : KT, sondage vessie, poumons, thromboses veineuses, EP, troubles trophiques cutanés
  - Troubles psychologiques (anxiété, dépression)
- Risques à distance :
  - Récidive de la maladie (locale ou générale)
  - Diarrhées chroniques (section des nerfs vagues – Xème paire)
  - Reflux biliaire œsophagien (gastrectomie 4/5^ème)
  - Troubles psychologiques
  - Nouveau cancer sur moignon de gastrectomie partielle (ou du grêle ou du colon) pour patients « jeunes » (fibroscopies de contrôles itératives nécessaires)
  - Troubles nutritionnels
    - Carence des gastrectomies totales : vitamine B12, fer, folates
    - Dénutrition protéino-énergétique (syndrome du petit estomac)
    - Dumping syndrome : malaise lors des repas
  - Infections respiratoires si splénectomie : vaccin anti-pneumococcique, Haemophilus influenzae, méningocoque A et C, grippe chaque année + ORACILLINE 2 ans (érythromycine si allergie)

Pronostic :
- 60 à 80 % de survie à 5 ans pour les cancers opérés sans atteinte ganglionnaire
- 15 % de survie à 5 ans si envahissement ganglionnaire
- 0 % de survie à 5 ans pour les cancers avec métastases