Intubation orotrachéale

Introduction :

Intubation-ventilation : après chirurgie, aggravation de l’état général

= remplacement d’un ou plusieurs organes vitaux défaillants :

• Aide respiratoire, scope…
• Equipements indispensables pour la surveillance des patients en réanimation

Rôle propre infirmier :

• Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap
• Aspirations des sécrétions d’un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé
• Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance

« Je vous entend, j’entends votre inquiétude »

« Nous sommes là, nous vous surveillons, nous allons rester auprès de vous, nous vous informons »

Rôle prescrit infirmier :

• Soins et surveillance d’un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin
• Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils

L’intubation trachéale :

• Geste qui consiste à la mise en place d’une sonde par la bouche (intubation orotrachéale IOT) ou el nez (intubation nasotrachéale INT) jusque la trachée
• Permet une ventilation artificielle
• Est réalisée par le médecin ou l’IADE

Objectifs:

• Maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures
• Assurer une ventilation artificielle en cas de défaillance respiratoire
• Protéger les voies aériennes d’une inhalation de sécrétions grâce à un ballonnet d’étanchéité
• Assurer oxygénation satisfaisante
• Assurer une élimination de CO2 suffisante et pH acceptable
• Diminuer le travail des muscles respiratoires (éviter l’épuisement)

⇒La ventilation artificielle nécessite l’accès aux voies aériennes inférieures (trachée)

⇒Plusieurs voies d’accès possibles : masque, sonde d’intubation, canule de trachéotomie

⇒Permet d’assister le patient dans sa fonction respiratoire, lorsque sa respiration spontanée est inefficace ou inexistante

⇒La ventilation doit minimiser ses propres effets délétères

Indications :

• En urgence: défaillances neurologiques, respiratoires, hémodynamiques
  • Détresse respiratoire, œdème pulmonaire grave
  • Coma (défaillance des commandes du système nerveux central, Glasgow < 8)
  • Traumatisme thoracique sévère
• En programmé:
  • Bloc opératoire (intervention sous AG)
• SAMU et pompiers en extrahospitalier lors des transports

Contre-indications :

• Pas de contre-indication en cas de nécessité vitale
• Ne doit être réalisée qu’en cas absolue de nécessité

Rôle infirmier :

• Vérifier le matériel de ventilation dans la chambre (chariot d’urgence, respirateur, ventilation manuelle)
• Préparer le matériel avant
• Pendant : aider le médecin
• Après : surveiller et garantir la sécurité, les soins d’hygiène et de confort

Préparation de l’intubation :

• Matériel de réanimation respiratoire (chariot d’urgence)
• Plateau d’intubation (laryngoscope, piles, mandrin souple, lames, canule de Guedel)
• Sondes d’intubation de différents diamètres
• Dans la chambre :
  • Respirateur vérifié et monté par l’IDE ou le médecin
    • Vérification de la stérilité
    • Réglage des paramètres par le médecin
  • Le chariot d’urgence contient le matériel d’intubation fonctionnel et vérifié
  • Chaque chambre est dotée d’un matériel de ventilation manuelle pour pallier à l’extubation accidentelle ou défaillance du ventilateur
• Aspiration gastrique en place
• Voie veineuse fiable et perméable
• Si possible (sur PM) pose de VVP pour injecter les médicaments nécessaires (car risque de collapsus de reventilation = chute de TA)

Technique :

• Décubitus dorsal
• Patient monitoré : électrocardiogramme, saO2, PA automatisée
• Pré-oxygénation au masque chaque fois que possible durant 3 minutes avant de l’intuber (O2 à 100 %)

⇒La pré-oxygénation permet d’augmenter les réserves en oxygène qui sont diminuées chez le patient hypoxémique

Réalisation du geste :

• Installation confortable du patient en proclive à 30-45° ou décubitus dorsal selon la prescription médicale
• Possibilité de contentions sur prescription médicale pour éviter que le patient ne s’extube
• Visualisation du larynx avec le laryngoscope
• Une fois la sonde en place :
  • Gonfler le ballonnet puis fixer la sonde d’intubation
  • Après vérification de sa position par le médecin, ventiler en raccordant la sonde au respirateur
  • Surveiller les signes de la ventilation
  • Surveiller les signes de la circulation
  • Prévenir le risque d’extubation accidentelle
  • Vérifier la pression du ballonnet pour éviter la survenue de lésions trachéales

⇒L’entretien de la sédation doit être débuté dès la sonde fixée pour limiter le risque de réveil précoce et d’agitation source de complication potentiellement grave

⇒La capnographie permet de vérifier la position endotrachéale de la sonde d’intubation en objectivant la présence de CO2 dans la sonde d’intubation à chaque expiration

⇒La courbe de CO2 doit être observée sur plusieurs cycles consécutifs

Positionnement et fixation des sondes :

• Les dispositifs de fixation des sondes d’intubation doivent être soigneusement et régulièrement vérifiés.
• La distance de la sonde d’intubation est repérée et régulièrement vérifiée par rapport aux arcades dentaires.
• Le niveau de gonflage du ballonnet de la sonde d’intubation est régulièrement vérifié (25 cm H2O), par exemple 3 fois/jour

Soins et surveillance :

• Pression du ballonnet : < 30 cm d’eau pour éviter la survenue de lésions trachéales
• Sédation : débutée dès la fixation de la sonde (limite risque de réveil précoce et agitation)
• Signes cliniques : « ROSE, CHAUD, SEC »

Rechercher : cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la conscience, balancement thoraco-abdominal, des signes sur le scope (saturation, FR)

• Examens biologiques : GDS PaO2 < à 60 mmHg, PCO2 > 60 mmHg
• Radio de thorax

Soins de sonde d’intubation :

• Surveiller la vacuité de la sonde car des sécrétions un peu sèches peuvent obstruer la sonde
• Soins d’hygiène et de confort :
  • Change tous les jours le cordon de fixation et penser à protéger narines et oreilles (pansement hydro-colloïdes)
  • Soins de nez, de bouche, d’oreilles, prévention d’escarres
  • Le raccord annelé, le filtre humidificateur doivent être changés régulièrement

Importance de l’humidification :

• Un air froid et sec favorise la formation de bouchon et d’infection. Il faut donc humidifier l’air inspiré.
• Elle est assurée grâce à des filtres échangeurs de chaleur et d’humidité placés entre la sonde d’intubation et le circuit du ventilateur
• Le filtre humidificateur est situé entre le raccord qui est connecté à la sonde d’intubation et les tuyaux qui sont connectés au ventilateur
• Ils sont changés deux fois par semaine ou plus si souillés de sécrétions

Le respirateur :

• Réalise une ventilation en pression positive
• Le temps actif est l’insufflation durant laquelle le respirateur envoie le mélange gazeux dans les voies respiratoires
• Cette insufflation imposée selon fréquence, volume et/ou pression remplace le temps inspiratoire de la ventilation spontanée
• Elle aboutit à une pression positive dans les voies respiratoires contrairement à l’inspiration spontanée qui provoque une pression négative
• L’expiration est généralement passive

Surveillance du respirateur :

• Les pressions inspiratoires hautes et basses: alarmes réglées environ 10 cm H2O au-dessous et en-dessous de celle mesurée
  • Pression inspiratoire haute : dépiste une sonde bouchée ou coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective
  • Pression inspiratoire basse : dépiste un débranchement et/ou des fuites
• Autres :
  • Complications mécaniques
  • Observation des dispositifs

Lexique ventilatoire :

• Volume courant (Vt): volume d’air qui entre et qui sort des poumons à chaque cycle respiratoire
• Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoires par minute
• Ventilation minute (Vmin): produit du volume courant par la fréquence (Vt x FR)
• Rapport I/E: temps inspiratoire / temps expiratoire
• Trigger : seuil de déclenchement de l’inspiration = niveau de débit ou de dépression nécessaire au déclenchement de l’inspiration
• Débit inspiratoire : vitesse d’insufflation du volume courant dans les poumons
• Pression maximum (Pmax) : pression mesurée par le ventilateur, reflet de pression régnant au niveau des voies aériennes
• Fraction inspirée en oxygène (FiO2) : concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient
• Pression expiratoire positive (PEP) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l’expiration à risque de diminution de la pression artérielle avec cette méthode (+ c’est élevé + la TA diminue)

Risques et accidents :

• Risques vitaux :
  • Arrêt cardio-circulatoire pendant l’intubation
  • Hypoxie, hypotension artérielle
• Autres risques :
  • Traumatismes dentaires, ou oro-pharyngé éventuellement hémorragique
  • Echec de l’intubation toujours possible : rester en mesure de reprendre ventilation au masque
  • Obstructions : peuvent être dramatiques chez le sujet intubé
  • Infections : très fréquentes et imposent des précautions d’asepsie particulièrement soigneuses dans les soins de ces patients
  • Hémorragies : peuvent être provoquées par des aspirations traumatisantes ou à cause d’un ballonnet trop gonflé à l’origine d’ulcérations trachéales
• Complications tardives :
  • Laryngites après l’extubation
  • Dysphonie voire aphonie fréquente qui persiste quelques heures à quelques jours
  • Sténose trachéale

Conduite à tenir lors d’un incident ou d’une détresse :

• En cas d’incident dont la cause ne peut pas être trouvée immédiatement :
  • Aspirer pour vérifier la perméabilité de la sonde
  • Ventiler en oxygène pur (FiO2à100%)
  • Suppléer le respirateur par la ventilation manuelle avec l’AMBU
• Pour tout patient intubé ventilé présentant une détresse vitale : arrêt cardiaque, hypoxémie majeure

⇒Mettre la FiO2 à 100 % + mettre Ventilation Assistée Contrôlée

Recommandations :

• L’intubation du paient hypoxémique est une intubation à très haut risque
• La ventilation non invasive est la technique de pré-oxygénation la plus efficace chez ces patients
• En pratique on utilise le masque facial d’anesthésie (ou du BAVU) maintenu par l’opérateur sur le visage du patient en oxygène pur
• La sédation d’un patient hypoxémique en vue d’une intubation se fait en séquence rapide

Ventilation et sédation :

• La sédation est souvent nécessaire pour :
  • Procéder à l’intubation (associée à une curarisation temporaire)
  • Pour maintenir le patient en ventilation contrôlée dans les situations critiques
  • Pour adapter un patient mal synchronisé avec son respirateur
• La sédation se fait souvent par une benzodiazepine par voie intraveineuse continue (ex : Midazolam 2 à 6 mg/heure)
• En général, associée à une analgésie en continu (ex : sufentanil 15 à 30 µg/heure)
• La curarisation continue est réservée aux patients les plus graves et est strictement réservée aux unités de réanimation

Score de RAMSAY :

Ventilation manuelle au ballon :

• En cas de ventilation visiblement inadéquate du ventilateur
• Ventilation manuelle grâce à un ballon d’insufflation branché sur l’oxygène
• Ballon disponible au lit du patient et branché à une source d’O2

Aspiration endotrachéale :

• L’aspiration est un geste traumatique devant être réalisé avec précaution
• Il faut éviter de débrancher le patient du ventilateur
• Les aspirations doivent être douces, aseptiques et atraumatiques: l’aspiration s’effectue en remontant
• Dès que nécessaire
• La fréquence des aspirations, ainsi que l’aspect et la quantité des sécrétions seront notées.
• Attention une aspiration = une sonde.

Le sevrage de la ventilation :

• Phase de transition entre la période de ventilation mécanique et la ventilation spontanée permanente,
• Conduit à l’ablation de la prothèse endotrachéale.
• Période difficile, de durée variable (plusieurs heures à plusieurs jours)
• L’épreuve de ventilation spontanée nécessite une surveillance rapprochée
• Rôle infirmier :
  • Patient informé, rassuré, encouragé
  • Installé en position semi-assise
  • Aspiration trachéale préalable si nécessaire
  • Il existe un dispositif d’humidification des voies aériennes
  • Durée adaptée à la tolérance du patient
  • Surveillance FR, FC, PA, SpO2, clinique
• Comment savoir si l’épreuve de ventilation spontanée est satisfaisante ?
  • Pas de signe clinique de détresse respiratoire pas de sueur, pas de cyanose, pas d’agitation, pas de trouble de vigilance
  • Pas d’augmentation importante de la fréquence respiratoire (FR < 35/min)
  • Pas d’augmentation importante de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle
  • SpO2 > 90

L’extubation :

• Sur prescription médicale et en présence d’un médecin
• Après un temps de sevrage ventilatoire (Ventilation spontanée ou en pression assistée sous respirateur)
• Contrôlée par gazométrie ou saturomètre
• Prévoir le matériel de réintubation et le chariot d’urgence
• Prévenir le patient et l'asseoir se laver les mains, mettre des gants et un masque aspirer la trachée, l'oropharynx
• Rebrancher sur O2
• Contrôler l’aspiration gastrique
• Vérifier que le ballonnet est complètement dégonflé (seringue de 20 ml)
• Surveillance dans les heures qui suivent des paramètres respiratoires et neurologiques (SAT. O2, FR, cyanose, agitation, conscience…)