Réaliser un recueil de données complet

Qu'est ce qu'un recueil de données ? 

Un recueil de données est l'ensemble des informations nécessaires à la prise en charge globale d'un patient dans un milieu de soins. Il consiste en la recherche d'informations et au classement de celles-ci. 

Les informations seront nécessaires pour bien connaitre le patient dont vous prendrez soin. Elles comprennent les dimensions bio-psycho-sociales de la personne soignée. 

Où trouver les informations pour le recueil de données ? 

Vous pourrez utiliser différents supports afin d'avoir un recueil de données complet, à savoir :

• Le dossier patient informatisé
• Le dossier patient "papier"
• L'équipe soignante (dans des services de long court notamment)
• Le patient lui-même (et oui n'oubliez pas qu'ils sont les mieux placés pour nous renseigner lorsqu'ils sont en capacité de le faire!)

Les éléments pour un recueil de données complet :

Voici la liste des informations essentielles qu'il faudra absolument que vous ayez (notamment pour les évaluations que vous aurez au court de vos études) :

• Nom
• Prénom(s)
• Age et date de naissance 

• Date et heure d'entrée dans le service (+/- transfert ?)
• Motif d'hospitalisation

• Histoire de la maladie et antécédents (médicaux, chirurgicaux, etc.) classés selon un ordre chronologique

• Description de la personne soignée :
  • Physique 
    • Poids
    • Taille 
    • IMC 
    • Autres éléments importants 
  • Psychique 
  • Familiale 
  • Sociale 
  • Professionnelle
  • Spirituelle (cela n'est pas toujours renseigné, mais peut être utilise notamment en cas de décès car selon la religion les rituels seront différents)

• Notion d'allergie 

• Prise en charge :
  • Affiliation à la sécurité sociale 
  • Régime particulier (ALD...)
  • Mutuelle 

• Personne à prévenir 
• Personne de confiance (veillez à bien distinguer les deux car elles n'ont pas le même rôle et la même "importance")

• Traitements médicaux 
  • Voies diverses
  • Per os
  • Prescriptions hors médicaments 

Pour les traitements, vous pourrez réaliser un tableau sous la forme suivante :

• Appareillages 

• Habitudes de vie 

• Résumé de l'hospitalisation 

• Devenir 
  • A court terme 
  • A moyen terme 
  • A long terme 

Voila un exemple des informations dont il vous faudra prendre connaissance lors de la réalisation d'un recueil de données. 

Cette liste n'est bien-sûr pas exhaustive et peut être modifiée ou complétée. D'ailleurs, n'hésitez pas à mettre vos suggestions en commentaire !